《院前醫(yī)療急救管理辦法》實施中的若干問題與對策

1、    院前醫(yī)療急救管理辦法實施中的若干問題與對策    張進軍 郭天偉 廉慧欣doi：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.003作者單位：100031 北京，北京急救中心通信作者：張進軍，email： zhang92560國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年12月19日頒布了院前醫(yī)療急救管理辦法1（以下簡稱辦法），并于2014年2月正式實施，該辦法的出臺必將對全國院前急救工作起到積極的推動作用。筆者結(jié)合本人對辦法的理解與北京市院前急救工作的實際情況，對辦法在實施過程中可能出現(xiàn)的一些問題進行初步探討和分析，以期為辦法

2、在全國的貫徹落實提供借鑒與參考。1 急救機構(gòu)和呼叫號碼不統(tǒng)一目前北京市院前醫(yī)療急救存在120和999兩個急救體系，一個城市兩套急救系統(tǒng)這在國內(nèi)外也是比較罕見，而且還存在各種所謂的“急救小號”2-3。另外，在國內(nèi)其他城市也存在著各種不同形式冠以“120”的急救呼叫號碼。國內(nèi)的現(xiàn)況是從事院前醫(yī)療急救服務(wù)的機構(gòu)和呼叫電話號碼尚不統(tǒng)一。因此，為提高院前急救效率，辦法中第八條規(guī)定“設(shè)區(qū)的市設(shè)立一個急救中心”和第十三條規(guī)定“全國院前醫(yī)療急救呼叫號碼120”，提出對現(xiàn)有的其他任何形式的急救號碼予以規(guī)范整頓，統(tǒng)一使用“120”作為本地院前醫(yī)療急救唯一特服呼叫號碼。辦法中第四條明確提出：“國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)規(guī)劃

3、和指導(dǎo)全國院前醫(yī)療急救體系建設(shè)，監(jiān)督管理全國院前醫(yī)療急救工作”。辦法中第三十五條法律責(zé)任中指出：“任何單位或者個人未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)擅自開展院前醫(yī)療急救服務(wù)的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例等有關(guān)規(guī)定予以處理”1。為規(guī)范和統(tǒng)一院前醫(yī)療急救工作，各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)以此為契機，切實整頓和規(guī)范好屬地院前急救機構(gòu)和呼叫電話號碼，確保院前醫(yī)療急救機構(gòu)和號碼的唯一性。按照辦法的規(guī)定，設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)只能批準(zhǔn)一個急救中心并開展院前急救服務(wù)。因此，各地政府相關(guān)行政主管部門應(yīng)當(dāng)取消類似999、95120等從事院前醫(yī)療急救工作機構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可，停止999、95120等非正式急救號碼

4、的使用，以確保辦法的貫徹落實。2 急救標(biāo)識不統(tǒng)一目前在全國從事院前醫(yī)療急救工作的救護車輛、急救站點、急救人員的標(biāo)識各異，可謂“五花八門”。在北京也不例外，全市120救護車標(biāo)識和急救人員的著裝不統(tǒng)一。辦法中第十二條規(guī)定，“急救中心（站）、急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救護車以及院前醫(yī)療急救人員的著裝應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一標(biāo)識，統(tǒng)一標(biāo)注急救中心（站）名稱”1。辦法實施后，各地急救中心應(yīng)當(dāng)按照第十二條的規(guī)定對急救車輛、急救站點、急救人員等院前醫(yī)療急救行業(yè)標(biāo)識和著裝等進行統(tǒng)一。該項工作應(yīng)由國家衛(wèi)計委相關(guān)部門或中國醫(yī)院協(xié)會急救中心（站）管理分會制定全國統(tǒng)一的救護車外形標(biāo)識、急救人員著裝標(biāo)準(zhǔn)，由各地衛(wèi)生行政部門設(shè)立專項經(jīng)費，以確保全國院

5、前急救標(biāo)識統(tǒng)一。3 醫(yī)療救護員的應(yīng)用我國院前急救人才匱乏已經(jīng)成為嚴(yán)重制約院前急救事業(yè)發(fā)展的瓶頸4。為緩解院前急救人員緊缺的問題，辦法明確了醫(yī)療救護員的定義和工作范圍，這必將對我國院前急救事業(yè)帶來新的變化，將在更大程度上滿足人民群眾對院前急救服務(wù)需求的日益增長，切實緩解“要車難”的問題。3.1 醫(yī)療救護員的概念與等級辦法中規(guī)定，醫(yī)療救護員是指運用救護的知識和技能，對各種急癥、意外事故、創(chuàng)傷和突發(fā)公共衛(wèi)生事件施行現(xiàn)場初步緊急救護的人員1。醫(yī)療救護員分為四級醫(yī)療救護員、三級醫(yī)療救護員和二級醫(yī)療救護員，共三個等級。在美國，國家醫(yī)療救護員注冊處提供初級醫(yī)療救護員、中級醫(yī)療救護員和高級醫(yī)療救護員三種級別的

6、資格證書5。在英國，從事急救醫(yī)療服務(wù)的工作人員分為從事?lián)尵裙ぷ鞯娜藛T和從事非緊急工作的人員6。日本建立了救急救命士制度，就是由救急救命士對搬運到醫(yī)院或診療所之前的危重患者進行救急救命處置7。我們可以借鑒發(fā)達國家院前急救發(fā)展的經(jīng)驗，為我國醫(yī)療救護員的應(yīng)用和發(fā)展提供一定的參考。3.2 職業(yè)范圍辦法中明確了醫(yī)療救護員可以從事的相關(guān)輔助醫(yī)療救護工作包括：對常見急癥進行現(xiàn)場初步處理；對患者進行通氣、止血、包扎、骨折固定等初步救治；搬運、護送患者；現(xiàn)場心肺復(fù)蘇；在現(xiàn)場指導(dǎo)群眾自救、互救。以上內(nèi)容與勞動和社會保障部2005年3季度第四批新職業(yè)發(fā)布職業(yè)情況說明發(fā)布內(nèi)容相比較，不包括“開展群眾性現(xiàn)場救護知識普及

7、培訓(xùn)”的工作內(nèi)容。上述工作范圍基本包括了院前日常急救工作量的80%以上。3.3 培訓(xùn)要求在急救醫(yī)療服務(wù)方面，美國于1966年就已通過相關(guān)法案并要求各州開展急救醫(yī)療服務(wù)體系，并編寫了急救人員培訓(xùn)的國家標(biāo)準(zhǔn)課程8-9。目前我國對醫(yī)療救護員的職業(yè)培訓(xùn)尚未開始，也無具體要求。筆者根據(jù)國外醫(yī)療救護員培養(yǎng)的經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)的實際情況提出以下建議。3.3.1 培訓(xùn)內(nèi)容 依據(jù)醫(yī)療救護員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對醫(yī)療救護員的培訓(xùn)包括理論培訓(xùn)和實際操作兩個階段的學(xué)習(xí)。理論培訓(xùn)包括兩部分內(nèi)容，即針對人體結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)理論和以各項救護技能為重點的理論知識。實際操作包括院前急救實際操作、模擬演練、急救場景操作練習(xí)、見實習(xí)等

8、內(nèi)容，實際操作內(nèi)容是醫(yī)療救護員培訓(xùn)的重點部分。3.3.2 培訓(xùn)單位 辦法第十九條指出：“上崗前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)設(shè)區(qū)的市級急救中心培訓(xùn)考核合格。”強調(diào)和明確了由市級急救中心履行并開展醫(yī)療救護員的相關(guān)培訓(xùn)與考核工作。醫(yī)療救護員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求由衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療救護員國家職業(yè)專家委員會制訂培訓(xùn)工作站認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)場地需具備滿足教學(xué)需要的標(biāo)準(zhǔn)教室和教學(xué)設(shè)備。但其中對培訓(xùn)工作站認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容沒有明確提出，這就存在著是否培訓(xùn)場地滿足上述要求就可申請成立培訓(xùn)工作站、在滿足條件的基礎(chǔ)上是否還有其他硬性要求、如何避免造成培訓(xùn)單位過多過濫等問題，這些問題都需要出臺相關(guān)具體標(biāo)準(zhǔn)和措施來進行解決。3.3.3 培訓(xùn)期限 醫(yī)療救

9、護員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求是全日制職業(yè)學(xué)校教育，四級醫(yī)療救護員培訓(xùn)時間不少于300標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時，晉級三級醫(yī)療救護員應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時，晉級二級醫(yī)療救護員應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時。筆者認(rèn)為這個時限不夠合理。對于具有初中、高中學(xué)歷人員一般沒有接受過正規(guī)教育，要成為最低級別的四級醫(yī)療救護員，培訓(xùn)時間應(yīng)不少于1個學(xué)年，其中6個月理論學(xué)習(xí)、3個月實際技能操作、3個月見實習(xí)。實行逐級晉級制，四級醫(yī)療救護員晉級三級醫(yī)療救護員工作應(yīng)不少于2年，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時；三級醫(yī)療救護員晉級二級醫(yī)療救護員工作應(yīng)不少于2年，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時。但醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的大專生均具有一定的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，在參加工作后，

10、可以直接參加醫(yī)療救護員職業(yè)資格考試，通過考試者可以直接晉級二級醫(yī)療救護員。3.3.4 培訓(xùn)師資 在我國，培訓(xùn)醫(yī)療救護員的教師應(yīng)具有急診急救主治醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的任職資格。3.4 認(rèn)證方式管理第十九條：“醫(yī)療救護員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)培訓(xùn)考試合格取得國家職業(yè)資格證書。”醫(yī)療救護員的認(rèn)證應(yīng)由衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心進行執(zhí)業(yè)鑒定，為考核合格的學(xué)員頒發(fā)醫(yī)療救護員國家職業(yè)資格證書。3.5 職業(yè)規(guī)劃在醫(yī)療救護員的職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展方面，辦法第十九條提到：“在專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、考核、聘任等方面應(yīng)當(dāng)對上述人員給予傾斜?！贬t(yī)療救護員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指出：“在四級醫(yī)療救護員培訓(xùn)完成后，經(jīng)歷一定時間

11、的實踐，然后再通過進一步的深入培訓(xùn)，逐步進入三級、二級醫(yī)療救護員的級別?！?建立單獨的院前急救職稱晉升系列，包括醫(yī)療救護員職稱系列（含普通醫(yī)療救護員和特種醫(yī)療救護員）、醫(yī)療急救醫(yī)師職稱系列（初、中、高級）、急救護士職稱系列（初、中、高級）職稱。院前急救人才隊伍以80%的醫(yī)療救護員和占20%的各級急救醫(yī)師兩大部分組成，醫(yī)療救護員從事輔助性工作，急救醫(yī)師從事?lián)尵刃怨ぷ?。特種醫(yī)療救護員指獲得普通醫(yī)療救護員資格后，接受特種災(zāi)難醫(yī)療救援培訓(xùn)（包括專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和身體素質(zhì)訓(xùn)練）合格后的從業(yè)者，其工作除日常從事急救士工作內(nèi)容外，在發(fā)生災(zāi)難事件后參與特種醫(yī)療救援工作，其人數(shù)占醫(yī)療急救人員總?cè)藬?shù)的10%，以應(yīng)對各

12、種突發(fā)災(zāi)難事件，保證院前急救隊伍的健康可持續(xù)發(fā)展。4 經(jīng)費保障問題辦法第三條提出：“衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立穩(wěn)定的經(jīng)費保障機制，保證院前醫(yī)療急救與當(dāng)?shù)厣鐣⒔?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)?！痹呵搬t(yī)療急救是公益性事業(yè)，政府肩負(fù)著組織和管理一支穩(wěn)定的、專業(yè)的急救人才隊伍的重要責(zé)任，以保證專業(yè)急救人員服務(wù)于廣大人民群眾的生命健康。目前導(dǎo)致我國急救人才匱乏的諸多原因中，院前急救工作專業(yè)性強、職業(yè)風(fēng)險較高、工作強度大、但工資收入低于同類崗位的院內(nèi)人員，是造成急救人才短缺和流失的重要因素。以北京急救中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例，按各急救站維持24 h運轉(zhuǎn)的最低人員配置要求，120急救網(wǎng)絡(luò)存在大約300名急救醫(yī)生的人員缺

13、口；在人員流失方面，編制內(nèi)本科學(xué)歷急救人員流失率達到37%10。所以，在提高院前急救人員工資待遇、根據(jù)院前醫(yī)療急救需求配備通訊系統(tǒng)和救護車、建立急救基金等方面，均需要穩(wěn)定的經(jīng)費支持，才能全面保障北京市和全國院前急救質(zhì)量。綜上所述，辦法的實施有利于我國院前急救體系的發(fā)展，有利于院前急救隊伍的穩(wěn)定，有利于人民的生命健康，對于進一步完善我國急診急救醫(yī)療服務(wù)體系和有效保障我國廣大人民群眾的生命安全具有重要的現(xiàn)實意義。參考文獻1 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.院前醫(yī)療急救管理辦法（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第3號）r.http：/2 李巍，張進軍. 初探北京市院外急救體系及發(fā)展設(shè)想j.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)

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