高度近視黃斑出血臨床研究現(xiàn)狀

1、高度近視黃斑出血臨床研究現(xiàn)狀魏凌君(河南省周口市中心醫(yī)院466000)【摘要】 綜述了近年來關于高度近視黃斑出血機制的研究和治療概況。認為高度近視的發(fā)病機制還有待繼續(xù)研究，現(xiàn)代醫(yī)學的各種治療均需臨床的進一步驗證。【關鍵詞】 高度近視 黃斑出血高度近視指屈光度數(shù)大于-6.00d的近視，是一種常見眼病，因其眼底多 有病理性改變，臨床上又稱為病理性近視或變性型近視。目前，該病在我國 發(fā)病率較高，尤其是在受教育人群中，現(xiàn)有報道在5908名高考牛中，高度近視 者占42.2%20高度近視的病理改變主要包括：玻璃體變性，后鞏膜葡萄腫，黃 斑部漆裂紋，黃斑出血，黃斑部fuchs斑等。其中，黃斑出血是高度近視的

2、重要 并發(fā)癥之一，臨床上較多見，常導致中心視力的嚴重損傷3。1現(xiàn)代醫(yī)學對高度近視黃斑出血的研究概要1.1發(fā)病機制高度近視黃斑出血發(fā)病機制的研究，臨床上多從熒光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography, ffa)檢查和卩弓|卩朵青綠血管造影(indocyanine green angiographyjcga)檢查入手，可分為單純型和新牛血管型兩種4,5,其發(fā)病機理 尚未完全清楚，近年研究表明，這兩者均與漆裂紋有關。單純型黃斑出血，眼底無脈絡膜新牛血管(choroidal neovascularization, cnv),其眼底表現(xiàn)特征：出血形狀為類圓形，邊界

3、清晰，大小從1/5pd1pd不 等，出血灶周圍無滲出及水腫6。ohno-matsui等在22只不伴cnv的高度近視 性視網(wǎng)膜下出血患眼中，觀察到12只眼(54.15%)在出血灶周圍有漆裂紋出現(xiàn)， 在對這些患者隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，其中17只眼在原出血的位置上有漆裂紋幽現(xiàn)， 他們認為這種視網(wǎng)膜下出血預示著其下有新的漆裂紋形成。文峰等通過ffa 結合icga發(fā)現(xiàn)33只單純型黃斑出血患眼中，17只眼(51.5%)伴有漆裂紋，出 血吸收后，27只眼(81.8%)的原出血下方可見新的漆裂紋形成。還有一些學 者也同意上述觀點，并提出將單純型黃斑出血命名為漆裂紋型黃斑出血8,9。新生血管型黃斑出血，其眼底表現(xiàn)特征

4、：黃斑中心凹或其附近見暗紅色 岀血灶，多為圓形，12個左右，出血處視網(wǎng)膜呈灰白色混濁或神經(jīng)上皮層局 部脫離，便性滲出少見10o本型同樣也與漆裂樣紋有著密切的關系，陳雪梅等 觀察到69眼高度近視黃斑出血在出血吸收后ffa顯示19眼(27.5%)有漆裂紋 形成，9眼(13.0%)出現(xiàn)cnvllo張薇等在對13只高度近視黃斑出血的ffa 和icga觀察中發(fā)現(xiàn)，有脈絡膜新生血管形成的患眼，同時可見有漆裂紋者占 100%12o黃娟等通過對32眼行ffa檢查發(fā)現(xiàn)4眼(12.5%)黃斑區(qū)有新生血管膜， ffa顯示視網(wǎng)膜下新生血管直接從漆裂紋病變發(fā)出與漆裂紋病變相連13。由此可見，漆裂紋與兩種高度近視黃斑出血

5、均有密切的關系。張鵬等對 69例高度近視黃斑出血患者的icga觀察中發(fā)現(xiàn)，69眼均有漆裂紋，包括44例 伴cnv的高度近視黃斑出血和25例單純型黃斑出血，他們認為，高度近視眼黃 斑cnv的產(chǎn)生及單純性黃斑出血均與漆裂紋有關，其發(fā)病機制為高度近視眼眼 軸增長，形成后鞏膜葡萄腫，在此過程中，脆弱的bruch膜受機械牽拉而破裂， 由于脈絡膜毛細血管層、bruch膜及視網(wǎng)膜色素上皮(retina pigment epithelium, rpe)緊密相連形成復合體，因此膜的破裂可累及脈絡膜毛細血管層及rpe,使脈 絡膜毛細血管及rpe破裂，造成黃斑出血并形成漆裂紋，漆裂紋形成即意味著其 所在部位脈絡膜循

6、環(huán)障礙，這必然伴隨缺血、缺氧以及血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor,vegf)的高表達，使得漆裂紋周圍脈絡膜毛細血 管內皮細胞增殖移行，形成脈絡膜新生血管1416。ohnomk等認為，漆裂紋 實質是視網(wǎng)膜色素上皮細胞、bruch膜和脈絡膜毛細血管層復合體機械破損的修 復結果17o曹景泰等則認為當漆裂紋在發(fā)生發(fā)展中累及毗鄰的脈絡膜毛細血管 時，可發(fā)生單純型黃斑出血；漆裂紋形成或發(fā)展后，脈絡膜毛細血管可經(jīng)裂紋長 入視網(wǎng)膜下，形成視網(wǎng)膜下新生血管，發(fā)生復發(fā)性出血18o有關漆裂紋與單純 型黃斑出血的出現(xiàn)順序，還有待于進一步研究。除了傳統(tǒng)的ffa和i

7、cga檢查，其他檢查方法對該病的研究也有了一定 的發(fā)展。王光璐等應用相干光斷層掃描(optical coherence tomogtaphy,oct)檢 查發(fā)現(xiàn)高度近視并發(fā)的cnv較年齡相關性黃斑變性并發(fā)的cnv小而局限，考慮 為前者血供較差所致19,觀察結果與babat等一致20。早期曾有人推測血液 流變學改變可以誘發(fā)或加重高度近視眼底改變21o鐘文東等在對16例高度近 視黃斑出血眼的圖形視覺誘發(fā)電位檢查中發(fā)現(xiàn)，12例(75%)表現(xiàn)為波形的平坦和 消失，反映了黃斑出血對黃斑功能的損害22o這些研究都進一步拓寬了高度近 視黃斑出血發(fā)病機制的研究領域。1.2治療概要1.2.1藥物治療現(xiàn)代醫(yī)學在高

8、度近視黃斑出血治療方面，認為藥物治療僅為輔助治療手 段。早期曾認為單純型黃斑出血不需治療，新生血管型則主要靠其他治療手段。 目前臨床上主要使用的藥物有：止血類藥物(如安絡血膠囊等)、擴血管類藥物(如復方路丁片等)、促進滲出吸收藥物(如安肽碘注射液等)及維生素類藥物。 陳悅等對26例高度近視黃斑出血病人予口服卵磷脂絡合碘，總有效率為88.5%, 認為該藥在促進出血吸收方面有重要意義23 o1.2.2其他治療后鞏膜加固術治療：通過阻止高度近視眼眼軸的進行性增長，控制或延 緩高度近視眼底病變的發(fā)展，達到預防和治療高度近視黃斑出血的目的。后鞏膜 加固術是目前能阻止高度近視眼病情進-步惡化的唯一選擇24

9、o taurtta分析了 256例術后9年的病人，72%病情穩(wěn)定24o但通過對該手術的療效評定，發(fā)現(xiàn) 主要問題有：第一，鞏膜條是否有效地加固鞏膜，即鞏膜條的堅固性、穩(wěn)定性和 遠期存活性；第二，鞏膜條加固的鞏膜面積十分有限25激光治療，早期曾使用普通激光光凝治療，但存在視力惡化現(xiàn)象26,27。 現(xiàn)有學者采用激光經(jīng)瞳孔溫熱療法(transpupillary thermotherapy, ttt),對封閉 新生血管效果尚可，但對視力提高幫助不大2830。光動力療法(photodynamic therapy, pdt),可封閉cnv,并對視力的提高有一定幫助31,但對cnv再生 的問題仍無法解決，口治

10、療費用較昂貴，臨床上還需深入研究。2預后現(xiàn)代醫(yī)學認為，高度近視黃斑出血的單純型預后較好，視力多可提高, 除少數(shù)漆裂紋經(jīng)過黃斑部的病例。新生血管型者預后較差?，F(xiàn)代醫(yī)學以往觀點認 為，單純型無需治療，但目前也認識到，患者有再次出血和cnv形成的危險9。 因此對單純型的積極治療，或許是阻止病情發(fā)展的重要方法之一?？v觀近年來關于高度近視黃斑岀血的報道，以臨床類為多，科研類較少。 如果能從分子細胞水平來研究該病的發(fā)病機理，或許對漆裂紋及新生血管的形成 會有新的發(fā)現(xiàn)。同時，臨床上應積極探索對該病的治療方法，不僅可以提高患者 視力，同吋能夠預防復發(fā)、易于推廣?，F(xiàn)代醫(yī)學的各種治療療效仍有待于臨床的 進一步驗證。參考文獻1張承芬，主編.眼底病學m北京：人民衛(wèi)生出版社，199& 388- 396. 李靜秋，于洪林，劉力，等.牡丹江市應屆高考生5908名視力調查分析j.眼 科新進展，1989, 9： 33.3 李鳳鳴.眼科全書m.北京：人民衛(wèi)生岀版社，1997： 2432-24384 boyd b f. the posterior staphyloma of