急性胰腺炎診斷及治療

1、會計學1急性胰腺炎診斷及治療急性胰腺炎診斷及治療第1頁/共78頁胰腺的大體解剖胰腺的大體解剖1病因及發(fā)生機制病因及發(fā)生機制2臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查3診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷4治療及預(yù)后治療及預(yù)后5第2頁/共78頁第3頁/共78頁十二指腸十二指腸胰頭胰頭胰體胰體胰尾胰尾脾脾主胰管膽總管胰腺解剖胰腺解剖第4頁/共78頁胰腺解剖胰腺解剖第5頁/共78頁胰腺解剖胰腺解剖第6頁/共78頁胰腺解剖胰腺解剖第7頁/共78頁 細胞細胞胰島素胰島素 細胞細胞胰高糖素胰高糖素 細胞細胞生長抑素生長抑素 G G細胞細胞胃泌素胃泌素 胰液胰液750750 15001500ml/ml/日日 成份：淀粉酶、成份

2、：淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等；蛋白酶、脂肪酶等； 調(diào)控：體液、神經(jīng)雙重調(diào)控：體液、神經(jīng)雙重控制，前者為主；控制，前者為主；內(nèi)分泌內(nèi)分泌胰腺胰腺功能功能外分泌外分泌胰腺功能胰腺功能第8頁/共78頁腸激酶（腸激酶（+）（十二指腸）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）第9頁/共78頁第10頁/共78頁 指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。其他器官功能改變的疾病。急性胰腺炎 外科常見急腹癥之一定義定義第11頁/共78頁n急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率高）的

3、發(fā)病率高 中國：中國：38/10萬萬n總體病死率從總體病死率從2530%降至降至4.6%，重癥急性，重癥急性胰腺炎病死率高居不下，達胰腺炎病死率高居不下，達15.6%30%。n目前尚無特效治療方法，多學科綜合診治模目前尚無特效治療方法，多學科綜合診治模式受推崇。式受推崇。概述概述第12頁/共78頁病因病因共同通道膽源性胰腺炎發(fā)病機理第13頁/共78頁2 2、過量飲酒：胰液分泌，、過量飲酒：胰液分泌，OddiOddi括約肌痙攣括約肌痙攣3 3、代謝性疾病：高脂血癥和高鈣血癥、代謝性疾?。焊咧Y和高鈣血癥4 4、十二指腸液反流、十二指腸液反流: :穿透性十二指腸潰瘍穿透性十二指腸潰瘍5 5、醫(yī)源

4、性原因：、醫(yī)源性原因：ERCPERCP可致可致2%2%10%10%患者發(fā)生胰腺炎患者發(fā)生胰腺炎病因病因第14頁/共78頁病因病因第15頁/共78頁發(fā)病機理發(fā)病機理第16頁/共78頁病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化釋放胰酶活化釋放淀淀粉粉酶酶激肽激肽釋放釋放酶酶彈力彈力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷卵磷脂脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管損害血管損害出血、張出血、張休克、疼痛休克、疼痛胰腺壞死胰腺壞死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪壞壞死死多臟器損害多臟器損害發(fā)病機理發(fā)病機理第17頁/共78頁重癥胰腺炎的發(fā)病過程重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細胞損傷腺泡細胞損傷巨噬細胞、

5、中性巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷粒細胞激活、遷移入組織移入組織胰酶受激胰酶受激活釋出活釋出釋放細胞因子釋放細胞因子IL-1IL-1、IL-IL-6 6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 補體補體激活激活 凝血凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞損傷損傷微循環(huán)障礙缺血微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒細胞彈力酶中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物分解細胞外分解細胞外基質(zhì)基質(zhì)腸管屏障腸管屏障功能失常功能失常胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥發(fā)病機理發(fā)病機理第18頁/共78頁重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機制

6、第二次打擊第二次打擊腸管屏障功能失調(diào)腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥高細胞因子血癥全身性炎癥反應(yīng)（全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常多器官功能失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭 （MOF）發(fā)病機理發(fā)病機理第19頁/共78頁1.急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎 病變輕，多局限在體病變輕，多局限在體尾部。胰腺腫脹變硬尾部。胰腺腫脹變硬,充血，被膜緊張，胰充血，被膜緊張，胰腺周圍有積液。腺周圍有積液。急性胰腺炎急性胰腺炎2.急性出血性壞死性胰腺炎

7、急性出血性壞死性胰腺炎 以胰腺實質(zhì)出血、壞死為特以胰腺實質(zhì)出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，征。胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶呈灰分葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶呈灰黑色，嚴重者整個胰腺變黑黑色，嚴重者整個胰腺變黑。晚期壞死組織合并感染形。晚期壞死組織合并感染形成胰腺或膜周膿腫。成胰腺或膜周膿腫。病理分型病理分型第20頁/共78頁第21頁/共78頁 腹痛腹痛： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)持續(xù)性疼痛，可向腰背部放射；進食加重，彎腰抱膝位可減輕；不能為一般解痙劑緩解；第22頁/共78頁 腹脹腹脹 早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致 惡心及嘔吐惡心及嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，嘔

8、吐后腹痛不緩解。 腹膜炎體征腹膜炎體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，移動性濁音常為陽性。第23頁/共78頁 發(fā)熱發(fā)熱 多有中等度發(fā)熱，持續(xù)35天發(fā)熱持續(xù)不退考慮為胰腺壞死伴感染低血壓或休克低血壓或休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭及腹腔間室綜合征早期低血容量性休克，晚期感染性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第24頁/共78頁Cullen征征Grey-Turner征征體征體征第25頁/共78頁嚴重腹脹嚴重腹脹-腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥體征體征第26頁/共78頁實驗室檢查實驗室檢查第27頁/共78頁淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏

9、感，但脂肪酶更有特異性，24-72小時開始上升脂肪酶維持時間長達7-10天)500400300200100 1H 24H 48H 5DAY0 血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶第28頁/共78頁胰腺疾病胰腺疾病1. 胰腺炎胰腺炎 2.胰腺外傷胰腺外傷 (1)急性胰腺炎急性胰腺炎 3.胰腺癌胰腺癌 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞慢性胰腺炎、胰管堵塞 (3)胰腺炎的并發(fā)癥胰腺炎的并發(fā)癥 胰腺假性囊胰腺假性囊 腫胰源性腹水腫胰源性腹水 胰腺膿腫胰腺膿腫 非胰腺疾病非胰腺疾病 1.腎功能不全腎功能不全 4. 巨淀粉酶血癥巨淀粉酶血癥 2. 腮腺病變?nèi)俨∽?5. 燒傷、電擊傷燒傷、電擊傷 腮腺炎腮腺炎 6.

10、 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻 7. 妊娠妊娠 放射性涎腺炎放射性涎腺炎 8. 腎移植腎移植 頜面部手術(shù)后頜面部手術(shù)后 9. 腦外傷腦外傷3. 腫瘤性高淀粉酶血癥腫瘤性高淀粉酶血癥 10. 藥物影響藥物影響 肺癌肺癌 食管食管 乳腺癌和卵巢癌乳腺癌和卵巢癌 其他腹部疾病其他腹部疾病1.膽道疾病膽道疾病 膽囊炎膽囊炎 膽石癥膽石癥 5. 腹膜炎腹膜炎2. 消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔 6. 動脈瘤動脈瘤3. 腸梗阻腸梗阻 7. 慢性肝病慢性肝病4. 異位妊娠破裂異位妊娠破裂 8. 手術(shù)后高淀粉酶血癥手術(shù)后高淀粉酶血癥第29頁/共78頁有助病情評價的項

11、目有助病情評價的項目 血常規(guī)：血常規(guī)： 白細胞計數(shù)，中性粒細胞百分比；白細胞計數(shù)，中性粒細胞百分比； 血清正鐵白蛋白：血清正鐵白蛋白： 發(fā)病發(fā)病3天內(nèi)常為陽性，對重癥胰腺炎的診斷和天內(nèi)常為陽性，對重癥胰腺炎的診斷和預(yù)后有價值；預(yù)后有價值； C反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白： 發(fā)病發(fā)病48小時小時150mg/ML，病情較重；，病情較重；實驗室檢查實驗室檢查第30頁/共78頁血清降鈣素原血清降鈣素原(PTC)測定：測定： 顯著升高，急性胰腺炎重要的血清學指標之一；顯著升高，急性胰腺炎重要的血清學指標之一；肝功能檢查：肝功能檢查： 血清血清ALT、AST多升高，血清多升高，血清ALB降低；降低；腎功能檢查：腎功

12、能檢查： BUN、Cr均可升高，重癥患者可能出現(xiàn)腎功能衰均可升高，重癥患者可能出現(xiàn)腎功能衰竭；竭；實驗室檢查實驗室檢查第31頁/共78頁血糖、血脂、血鈣檢查：血糖、血脂、血鈣檢查： 暫時性血糖升高，若血糖持續(xù)升高，提示胰腺壞暫時性血糖升高，若血糖持續(xù)升高，提示胰腺壞死，作為疾病嚴重程度的判斷指標之一；死，作為疾病嚴重程度的判斷指標之一； 靜脈血呈乳糜狀或甘油三酯靜脈血呈乳糜狀或甘油三酯11.3mmol/L可明確可明確診斷；診斷； 發(fā)病發(fā)病2-3天后血鈣降低，若明顯降低（天后血鈣降低，若明顯降低（ 2.0mmol/L）預(yù)示病情嚴重；）預(yù)示病情嚴重；實驗室檢查實驗室檢查第32頁/共78頁血氣分析：

13、血氣分析：Pa0260mmHg時應(yīng)注意并發(fā)急性呼吸窘迫綜時應(yīng)注意并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征可能；合征可能；實驗室檢查實驗室檢查第33頁/共78頁輕型胰腺炎：輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴張正常胰腺：正常胰腺：增強掃描見胰管呈細條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細均勻CT檢查檢查輔助檢查輔助檢查第34頁/共78頁重癥胰腺炎：重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強后未顯影，體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強后胰腺實質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）輔助檢查輔助檢查CT檢查檢查第35頁/共78頁重

14、癥胰腺炎伴胰尾部囊腫重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫小網(wǎng)膜囊囊腫輔助檢查輔助檢查CT檢查檢查第36頁/共78頁慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭）胰尾萎縮輔助檢查輔助檢查CT檢查檢查第37頁/共78頁.3.3.急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛上腹部疼痛血清淀粉酶血清淀粉酶/脂肪酶升高脂肪酶升高影像學發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、影像學發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等直接或間接表現(xiàn)壞死等直接或間接表現(xiàn)診斷診斷 必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在急性胰腺炎診斷中的重要地位必須強調(diào)臨床表

15、現(xiàn)在急性胰腺炎診斷中的重要地位 診斷標準：診斷標準：第38頁/共78頁中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎（MSMSAPAP） 輕度急性胰炎輕度急性胰炎( (MAPMAP) ).具備具備AP的臨床表的臨床表現(xiàn)和生化改變，不現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能障礙伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)及局部或全身并發(fā)癥，對補液補充治癥，對補液補充治療反應(yīng)良好。療反應(yīng)良好。具備具備AP的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴和生化改變，須伴有持續(xù)性的器官功有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)能衰竭（持續(xù)48小小時以上，不能自行時以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰心血管或腎功能衰竭，可累及一個或竭，可累及

16、一個或多個臟器）。多個臟器）。具備具備AP的臨床表現(xiàn)和生的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性器官化改變，伴有一過性器官功能衰竭（功能衰竭（48小時內(nèi)自行小時內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部或全恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭。的器官功能衰竭。重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎（S SAPAP）臨床分型臨床分型第39頁/共78頁自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘恕⒑羲?、腎衰、腦病等并發(fā)癥。2-3月或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。殘余殘余感染期感染期病程病程急性急性反應(yīng)期反應(yīng)期全身全身感染期感染期2周-2月左右全身細菌感染深部

17、真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。第40頁/共78頁急性重度胰腺炎診斷急性重度胰腺炎診斷第41頁/共78頁Ranson 標準入院早期指標入院早期指標入院入院48小時指標小時指標1、年齡55歲2、血糖11.2mmol/L3、血清LDH5.85umol.s-1/L4、WBC16109/mm35、AST250單位1、Hct減少10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po28KPa(60mmHg）4、BE 4mmol/L5、BUN7.9mmol/L6、在48小時內(nèi)液體潴留大于6L 存在存在3個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎診斷診斷第42頁/共78頁

18、03 輕度輕度46 中度中度710 重度重度診斷診斷第43頁/共78頁第44頁/共78頁鑒別診斷鑒別診斷第45頁/共78頁 包裹性壞死包裹性壞死 （WOPN） 早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥 (發(fā)病發(fā)病4周內(nèi)）周內(nèi)）晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥（發(fā)?。òl(fā)病4周后）周后）胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫 急性壞死物積聚急性壞死物積聚 (ANC）急性胰周液體積聚急性胰周液體積聚（APFC）局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 各期各期 各類并發(fā)癥均有繼發(fā)感染可能各類并發(fā)癥均有繼發(fā)感染可能第46頁/共78頁維持有效血容量維持有效血容量抑制胰酶活性抑制胰酶活性抑制胰液分泌抑制胰液分泌預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染預(yù)防及糾正器官功能衰竭預(yù)防及糾正

19、器官功能衰竭 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療原則治療原則第47頁/共78頁一般治療一般治療第48頁/共78頁第49頁/共78頁3. 推薦補液速度是推薦補液速度是5-10ml/kg/h，特殊情況下可達到，特殊情況下可達到12ml/kg/h，液體復(fù)蘇目標為患者平均動脈壓，液體復(fù)蘇目標為患者平均動脈壓65-85mmHg，心率，心率120次次/min，血乳酸顯著下降，血乳酸顯著下降，尿量尿量 1ml/kg/h，HCT下降到下降到30%-35%。第50頁/共78頁第51頁/共78頁1.1.禁食與胃腸減壓：禁食與胃腸減壓： 對嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻患者應(yīng)采用禁食、胃腸對嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻患者應(yīng)采用禁食、胃腸減壓

20、等相關(guān)措施。減壓等相關(guān)措施。2.2.生長抑素及其類似物：直接抑制胰腺外分泌生長抑素及其類似物：直接抑制胰腺外分泌 生長抑素生長抑素250250 g / h g / h 或奧曲肽或奧曲肽25-5025-50 g / h g / h 持續(xù)泵入。持續(xù)泵入。3.H23.H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑：受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑： 抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，可預(yù)防應(yīng)激性潰抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。瘍發(fā)生。 奧美拉唑奧美拉唑40mg 40mg 靜滴靜滴 第52頁/共78頁蛋白酶抑制劑：蛋白酶抑制劑： 能夠廣泛抑制與能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性

21、蛋白酶、磷脂酶酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療，主張早期足量應(yīng)并發(fā)療，主張早期足量應(yīng)用用 。 烏司他丁烏司他丁300000IU或加貝酯或加貝酯300mg/d。第53頁/共78頁第54頁/共78頁5. 注意真菌感染可能：臨床上遇到無法用細菌感注意真菌感染可能：臨床上遇到無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，用考慮到真菌感染可染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，用考慮到真菌感染可能，可經(jīng)驗性使用抗真菌藥物，同時進行血液能，可經(jīng)驗性使用抗真菌藥物，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。或體液真菌培養(yǎng)。第55頁/共78頁第56頁/共

22、78頁第57頁/共78頁第58頁/共78頁第59頁/共78頁第60頁/共78頁第61頁/共78頁 SAP合并合并IHA/ACS（腹腔高壓（腹腔高壓/腹腔間隔綜合征）腹腔間隔綜合征）者采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎者采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及藥物的使用之外還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。開腹減壓術(shù)等。第62頁/共78頁手手術(shù)術(shù)指指證證手術(shù)治療手術(shù)治療第63頁/共78頁手手術(shù)術(shù)時時機機第64頁/共78頁第65頁/共78頁手術(shù)方式手術(shù)方式第66頁/共78頁手術(shù)方式手術(shù)方式第67頁/共78頁第68頁/共78頁預(yù)后及預(yù)防預(yù)后及預(yù)防第69頁/共78頁小結(jié)小結(jié)第70頁/共78頁第71頁/共78頁第72頁/共78頁2 2、過量飲酒：胰液分泌，、過量飲酒：胰液分泌，OddiOddi括約肌痙攣括約肌痙攣3 3、代謝性疾?。焊咧Y和高鈣血癥、代謝性疾?。焊咧Y和高鈣血癥4 4、十二指腸液反流、十二指腸液反流: :穿透