心血管疾病中消化道出血的防治

1、會計學1心血管疾病中消化道出血的防治心血管疾病中消化道出血的防治消化道出血死人不容易但消化道出血有時挺嚇人NSAIDsRMISRMD35%25%20%20%NSAIDsNSAIDs相關性粘膜損傷相關性粘膜損傷應激性粘膜病變應激性粘膜病變(SRMD)(SRMD)心血管科心血管科消化道出血常見原因消化道出血常見原因急性胃腸粘膜病急性胃腸粘膜病腫瘤外科血管NSAIDS風濕呼吸心血管消化神經(jīng)抗血小板抗血小板藥物藥物每天每天3000萬人服用萬人服用NSAIDs，全球使用者達，全球使用者達5億億NSAIDs損傷損傷內(nèi)源性內(nèi)源性PG缺乏缺乏胃高動力狀態(tài)胃高動力狀態(tài)中性粒細胞活化中性粒細胞活化微循環(huán)紊亂微循環(huán)

2、紊亂直接粘膜毒性直接粘膜毒性NSAIDsNSAIDs相關性粘膜損傷的系統(tǒng)作用相關性粘膜損傷的系統(tǒng)作用NOiNOSeNOSnNOS 胃內(nèi)胃內(nèi)pH 70 YearsUse of steroids13.59.07.06.45.62.2An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs.Third Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:14325,5390人使用人使用NSAIDs或小劑量或小劑量ASA(75mg/d); PU并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率Annual

3、 incidence per100 000 populationpopulationAll patientsTaking aspirinTaking NSAIDSAll ages255 39010.62.54.0ages65216 2736.61.12.5ages6539 11732.710.712.0OR（95%CI）5.010.14.7P-value0.0010.0010.001A.S Taha, et al. A.P.T. 2008;878-85年年齡齡越越大大風風險險越越高高Gaithersburg, et al. FDA Arthritis Advisory Committee ,

4、2001 有消化性潰瘍病史有消化性潰瘍病史高齡患者（高齡患者（65y65y）NSAIDNSAID與阿斯匹林同用與阿斯匹林同用NSAIDNSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用有嚴重伴隨病有嚴重伴隨病高劑量高劑量NSAIDNSAID對有高危因素患者必須采取預防措施盡可能選擇副反應少的NSAID、有效最小劑量PPI、H2RA，胃黏膜保護劑？有潰瘍病史者常規(guī)根除Hp 可停用可停用NSAIDNSAID H H2 2RARA、PPIPPI常規(guī)治療常規(guī)治療 胃粘膜保護劑胃粘膜保護劑 繼續(xù)使用繼續(xù)使用NSAIDNSAID 首選首選PPIPPI常量或倍量，療程常量或倍量，療程4-84-8周周

5、 H H2 2RARA常量分常量分2 2次服，療程延長次服，療程延長 胃粘膜保護劑胃粘膜保護劑檢測檢測HpHp，陽性者應根除，陽性者應根除HpHp治愈后如不能停用治愈后如不能停用NASIDNASID，常規(guī)抑酸劑維持治療，常規(guī)抑酸劑維持治療應激性粘膜損害應激性粘膜損害應激性潰瘍應激性潰瘍Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314. N En

6、g J Med 1994;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630 中華醫(yī)學雜志編輯委員會中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001MODS/MOF嚴重燒傷嚴重燒傷重型顱腦外傷重型顱腦外傷嚴重心理應激嚴重心理應激全身嚴重感染全身嚴重感染休克、心肺腦復蘇術后休克、心肺腦復蘇術后嚴重創(chuàng)傷、大手術嚴重創(chuàng)傷、大手術心腦血管意外心腦血管意外SRMD多種疾病均可導致多種疾病均可導致SRMDSRMD的發(fā)生，的發(fā)生， ICUICU

7、中的常見疾患多為中的常見疾患多為SRMDSRMD的應激源的應激源基礎疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術 3.210.9顱腦創(chuàng)傷 10.473.6大面積燒傷 18.937.0腦血管意外 14.755.6多臟器功能衰竭 43.585.0Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375 Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35 患者比例Critical Care 2001;5:368-375 回歸分析顯示出血導致回歸分析顯示出血導致ICUICU患者住院天數(shù)延長患者住院天數(shù)延長7.9

8、7.9天（天（95%CI=1.4-14.495%CI=1.4-14.4天）天） 單元回歸分析單元回歸分析研究結(jié)果提示機械通氣患者的出血 危險性是非機械通氣患者的25.5倍 P=0.03P=0.006P=0.004the Canadian Critical Care Trials Group 進行的具有里程碑意義的進行的具有里程碑意義的危險因素研究危險因素研究 P4848小時小時 凝血障礙凝血障礙 血小板計數(shù)血小板計數(shù)50,000/uL 1.5 (INR)1.5 PT PT時間時間22倍對照值倍對照值 膿毒血癥膿毒血癥 低血壓低血壓 肝臟衰竭肝臟衰竭 腎衰竭腎衰竭 大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷 深度燒傷深度燒傷

9、(25%(25%的體表面積的體表面積) ) 顱高壓顱高壓 四肢癱瘓四肢癱瘓 N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241 使胃內(nèi)使胃內(nèi)PHPH迅速迅速4 4循環(huán)穩(wěn)定循環(huán)穩(wěn)定維持胃內(nèi)維持胃內(nèi)PH6PH6局部止血局部止血原發(fā)疾病原發(fā)疾病Who Is Dangerer ?抗栓治療是基石出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.出血部位 發(fā)生率胃腸道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8

10、%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%ACS合并消化道出血預后差GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者薈萃分析例患者薈萃分析30 30 天天 事事 件件 率率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001 HOW TO DO?院內(nèi)結(jié)局院內(nèi)結(jié)局遠期結(jié)局遠期結(jié)局Heart,2007,93:177-182Am Heart J 2007;153:29235.ESC Guidelines for the management of acute coro

11、nary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p65y65y）NSAIDNSAID與阿斯匹林同用與阿斯匹林同用NSAIDNSAID與皮質(zhì)類固醇或與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用抗凝劑同用有嚴重伴隨病有嚴重伴隨病高劑量高劑量NSAIDNSAID評分分值風險等級GRACE評分217高危TIMI評分7高危CRUSADE評分

12、44高危（11.9%）有消化性潰瘍病史有消化性潰瘍病史高齡患者（高齡患者（65y65y）NSAIDNSAID與阿斯匹林同用與阿斯匹林同用NSAIDNSAID與皮質(zhì)類固醇或與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用抗凝劑同用有嚴重伴隨病有嚴重伴隨病高劑量高劑量NSAIDNSAIDTHANK YOU FOR ATTENTIONTHANK YOU FOR ATTENTIONNSAIDs損傷損傷內(nèi)源性內(nèi)源性PG缺乏缺乏胃高動力狀態(tài)胃高動力狀態(tài)中性粒細胞活化中性粒細胞活化微循環(huán)紊亂微循環(huán)紊亂直接粘膜毒性直接粘膜毒性 胃內(nèi)胃內(nèi)pH2.5非離子化非離子化NSAIDs離子化離子化NSAIDs 細胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運抑制細胞能量

13、代謝及離子轉(zhuǎn)運抑制 細胞膜通透性細胞膜通透性 H+反彌散反彌散 粘膜損害 可停用可停用NSAIDNSAID H H2 2RARA、PPIPPI常規(guī)治療常規(guī)治療 胃粘膜保護劑胃粘膜保護劑 繼續(xù)使用繼續(xù)使用NSAIDNSAID 首選首選PPIPPI常量或倍量，療程常量或倍量，療程4-84-8周周 H H2 2RARA常量分常量分2 2次服，療程延長次服，療程延長 胃粘膜保護劑胃粘膜保護劑檢測檢測HpHp，陽性者應根除，陽性者應根除HpHp治愈后如不能停用治愈后如不能停用NASIDNASID，常規(guī)抑酸劑維持治療，常規(guī)抑酸劑維持治療應激性粘膜損害應激性粘膜損害應激性潰瘍應激性潰瘍中華醫(yī)學雜志編輯委員會中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001MODS/MOF嚴重燒傷嚴重燒傷重型顱腦外傷