創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷38例前路手術(shù)治療體會(huì)

1、創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷38例前路手術(shù)治療體會(huì)【摘要】 目的：探討頸椎前路行椎管減壓椎體間植骨加帶鎖鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷的療效。方法：對(duì)38例創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷患者給予早期前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：38例患者術(shù)后頸椎即獲穩(wěn)定，基本恢復(fù)脊柱正常序列，曲度及椎體高度，全部植骨融合。術(shù)后神經(jīng)功能完全癱3例無(wú)改善，35例不全癱均有改善。結(jié)論：創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷早期前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)療效較佳,并發(fā)癥少，穩(wěn)定性好,患者康復(fù)滿意。 【關(guān)鍵詞】 下頸椎不穩(wěn)；頸髓損傷；前路減壓植骨；內(nèi)固定術(shù) 創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)包括下頸椎骨折和(或)脫位、單純的韌帶損傷等。若

2、合并脊髓損傷，手術(shù)則是主要的治療方法。本院自2006年以來(lái),采用早期前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷共38例，療效滿意。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組38例，男29例，女9例，年齡3268歲，平均48歲。受傷時(shí)間4 h12 d，平均12 h。致傷原因：高處墜落傷5例,車禍傷29例,重物砸傷頸部3例，其他1例。按Allen和 Ferguson分類：屈曲-牽張型17例,屈曲-壓縮型9例;垂直- 壓縮型7例;后伸-壓縮型4例; 牽張-伸展型1例，其中7例原發(fā)C3C6椎間盤突出，合并腦外傷1例，血?dú)庑?例，四肢骨折3例。按Frankel分級(jí)38例中：A級(jí)3例，B級(jí)11例，C

3、級(jí)15例，D級(jí)9例。 1.2 治療方法 （1）影像學(xué)準(zhǔn)備：本組所有病例術(shù)前均常規(guī)X線、MRI檢查,X線檢查見(jiàn)頸椎生理弧度減小或消失，椎體向前移位或椎體骨折。按White標(biāo)準(zhǔn)判定為“脊柱失穩(wěn)”。MRI檢查顯示均有不同程度的頸髓水腫,出血,受壓改變；（2）術(shù)前準(zhǔn)備：本組患者8 h內(nèi)就診者立即給予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療1；在無(wú)禁忌的情況下行顱勾牽引，力爭(zhēng)術(shù)前能理想復(fù)位，防止頸脊髓繼發(fā)損傷，積極處理相關(guān)多發(fā)傷，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染；糾正電解質(zhì)紊亂，特別是頑固性低鈉血癥2；（3）手術(shù)方法：手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行。術(shù)中維持顱勾牽引，必要時(shí)協(xié)助術(shù)中復(fù)位。患者取仰臥位,右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口, 自

4、血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入, 分離椎前筋膜顯露椎體, 透視定位確定減壓之椎間隙,以髓核鉗刮匙摘除髓核,采用Smith-Robinson方法行脫位/骨折節(jié)段的椎間盤切除或次全切除病椎,徹底減壓后植入三面帶皮質(zhì)的髂骨塊,帶鎖鋼板內(nèi)固定。內(nèi)固定器械使用美國(guó)Depuy公司產(chǎn)品SLIM LOC(r)或UNIPLATE(tm)帶鎖鋼板，其中SLIM LOC(r)鋼板固定24例，UNIPLATE(tm)鋼板固定14例，手術(shù)使用SOFAMOR公司微型氣磨鉆，PHILIPS公司C臂機(jī)；（4）術(shù)后處理：術(shù)后解除顱骨牽引，改頸托外固定。常規(guī)使用激素、抗生素和脫水藥。2436 h內(nèi)拔除引流, 37 d 后坐起或離床活動(dòng),

5、頸托外固定68 周。應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物或輔以高壓氧治療。復(fù)查X線了解內(nèi)固定位置及植骨融合情況。復(fù)查MRI了解減壓是否徹底和脊髓的病理變化（圖1）。 2 結(jié) 果 2.1 手術(shù)并發(fā)癥 本組出現(xiàn)腦脊液漏2例，于植骨前用明膠海綿覆蓋堵塞裂口,切口放置引流管，嚴(yán)密縫合皮膚。術(shù)后未見(jiàn)漏出；喉上神經(jīng)牽拉傷1例，表現(xiàn)為吞咽時(shí)有輕度的嗆咳,禁流質(zhì)飲食，37 d 后恢復(fù)；鋼板上端固定在C4處翹起1.5 mm 1例,無(wú)吞咽不適,予臥床8 周植骨塊融合而愈；鋼板偏斜2例，均較輕微；頸椎高度無(wú)明顯丟失, 頸椎生理曲度無(wú)明顯減小或消失；35例恢復(fù)正常頸椎序列及高度, 3例基本恢復(fù)。未發(fā)現(xiàn)有植骨塊脫出，釘板結(jié)合松動(dòng)，神經(jīng)根刺

6、激癥狀，螺釘部分拔出等其他并發(fā)癥。 2.3 療效評(píng)價(jià) 本組均獲6個(gè)月以上隨訪,所有病例最后一次復(fù)查X線片顯示植骨塊均獲得骨性融合，融合時(shí)間為36 個(gè)月, 平均3.4個(gè)月。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí)為術(shù)前A級(jí)3例者術(shù)后仍為A級(jí)；術(shù)前B級(jí)11例；術(shù)后轉(zhuǎn)為C級(jí)8例，D級(jí)3例；術(shù)前C級(jí)15例，術(shù)后轉(zhuǎn)為D級(jí)13例，E級(jí)2例；術(shù)前D級(jí)9例，術(shù)后轉(zhuǎn)為E級(jí)5例。 術(shù)后住院時(shí)間828 d，平均18 d，大部分患者是術(shù)后短期康復(fù)治療病情穩(wěn)定之后出院。 3 討 論 3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備的必要性 常規(guī)攝頸椎正側(cè)位及斜位X線片。依據(jù)影像學(xué)資料判定損傷的嚴(yán)重度，確認(rèn)前路手術(shù)的必要性和減壓范圍，使手術(shù)安全有效。本

7、組均在CT片上測(cè)量椎體的高度，寬度，和矢狀位上的深度，以利前路鋼板的置釘固定；術(shù)前牽引復(fù)位, 對(duì)手術(shù)成功非常關(guān)鍵。顱骨牽引本身對(duì)脊髓有減壓作用；在牽引期間有充分時(shí)間處理合并傷；有利處理頸髓損傷并發(fā)癥；避免術(shù)中翻身從后路解決的可能性。 32 手術(shù)時(shí)機(jī)決擇 目前臨床上對(duì)頸脊髓損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有爭(zhēng)論3。筆者認(rèn)為：不考慮手術(shù)的創(chuàng)傷, 解除脊髓壓迫越快對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)越有利。脊髓灰質(zhì)受壓5 d后將出現(xiàn)不可逆壞死,而脊髓白質(zhì)對(duì)壓迫的耐受相對(duì)較高，7 d后出現(xiàn)病理改變4。所以對(duì)于不全癱的患者,只要病情穩(wěn)定,我們都爭(zhēng)取急癥手術(shù)，最遲不超過(guò)傷后5 d。對(duì)于合并全身多發(fā)傷、生命體征不穩(wěn)定，或完全癱瘓的患者,特

8、別是損傷平面較高伴有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、體溫異常、水電解質(zhì)紊亂、中樞性呼吸困難等脊髓損傷綜合征時(shí),一般認(rèn)為脊髓已經(jīng)完全損傷,大部分已不可逆,為減少術(shù)后死亡,避免造成醫(yī)療糾紛,對(duì)于此類患者應(yīng)先行顱骨牽引、激素、脫水等綜合治療,待生命征穩(wěn)定后再手術(shù)治療。我們可以將血氧飽合度作為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的參數(shù)之一，對(duì)下降者分析原因并應(yīng)及時(shí)處置, 正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)才能收到較好效果。因此我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)選擇在傷后脊髓水腫較輕、呼吸道炎癥較少、血氧飽合度下降較小傷后48 h內(nèi)，或1周后癥狀好轉(zhuǎn)再進(jìn)行。 33 術(shù)式選擇 創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)治療應(yīng)以恢復(fù)頸椎正常序列、徹底減壓、恢復(fù)椎間高度和生理曲度及重建頸椎即刻穩(wěn)定性為基本原則

9、5。而前路是基本和優(yōu)先考慮的術(shù)式6。筆者體會(huì)應(yīng)根椐具體骨折脫位類型和神經(jīng)損傷情況來(lái)選擇術(shù)式。大部分患者包括頸椎前柱結(jié)構(gòu)損傷或頸椎壓迫來(lái)自前方的損傷,經(jīng)牽引已復(fù)位或未復(fù)位經(jīng)前路術(shù)中能復(fù)位者采用前路。如本組有頸髓損傷的屈曲-壓縮型損傷；垂直-壓縮度以下?lián)p傷；牽張-屈曲型損傷需前路減壓；后伸-壓縮型骨折；牽張-伸展型無(wú)明顯椎體移位伴前部韌帶損傷均采用前路手術(shù)。創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷頸椎管壓迫因素主要來(lái)自椎管前方，因此，頸椎前路減壓具有安全、徹底、直接、有效的特點(diǎn)。我們結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料采用單純椎間盤切除或損傷椎體的次全切除直視下減壓，確實(shí)可靠，為損傷脊髓的功能恢復(fù)提供有效條件。腹側(cè)的植骨融合術(shù)被

10、證明是標(biāo)準(zhǔn)的脊柱減壓，融合的基本外科技術(shù)7。對(duì)于C37節(jié)段脊柱的不穩(wěn)，單純從前路植骨效果并不理想,前路鋼板可以建立較好的即刻生物力學(xué)穩(wěn)定性。本組使用美國(guó)Depuy公司半限制性頸前路鎖定鋼板系統(tǒng)SLIM LOC(r)和UNIPLATE(tm)，兩者均應(yīng)用單皮質(zhì)螺釘，有不用穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)。其中SLIM LOC(r)技術(shù)成熟并歷經(jīng)改進(jìn)，UNIPLATE(tm)具有獨(dú)特的三葉凸輪鎖定結(jié)構(gòu)。主要用于單節(jié)段或兩節(jié)段的固定，且椎體間單螺釘固定，更有利于植骨，但手術(shù)要求較高。本組38例患者均獲骨性融合，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，療效較滿意。 34 并發(fā)癥的防治 文獻(xiàn)報(bào)道下頸椎損傷前路手術(shù)并發(fā)癥較多。由于新技術(shù)的應(yīng)用

11、,植骨不融合及植骨塊塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥已大大減少8，但并發(fā)癥的防治仍是必要的。筆者體會(huì)年輕醫(yī)師除加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的基本理論學(xué)習(xí),熟練掌握相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)外，術(shù)中操作更應(yīng)注意動(dòng)作穩(wěn)健，保持術(shù)野解剖明晰，切忌粗暴、心急求快。 總之，頸椎前路減壓植骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)大多數(shù)創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)伴頸髓損傷患者適用且有效9。臨床工作中應(yīng)具體結(jié)合患者的全身情況、損傷的類型以及頸髓損傷節(jié)段的局部病理解剖，綜合制訂最佳的手術(shù)方案?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Fehlings MG.The role of methylprednisolone in acute spinal cord injuryJ. Spine,2001,18

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