急癥斷流術(shù)治療肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂大出血126例體會

1、急癥斷流術(shù)治療肝硬化、食管胃底曲張靜脈破裂大出血126例體會【摘要】 肝硬化門脈高壓，食管胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，治療方法雖然很多，手術(shù)仍然是可靠的止血方法，本文通過對126例急癥行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)治療觀察認(rèn)為患者入院時只要病情允許，及時手術(shù)能挽救多數(shù)患者生命，特別是基層醫(yī)療單位面對廣大農(nóng)村患者值得推廣。 【關(guān)鍵詞】 門脈高壓 上消化道大出血 急癥斷流術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂大出血，是肝硬化的致命并發(fā)癥，止血是外科治療首要目的。1981年以來南皮縣人民醫(yī)院外一科共收治肝硬化、門靜脈高壓合并上消化道大出血共168例，其中126例急癥手術(shù)，經(jīng)觀察止血效果滿意?，F(xiàn)報告如下

2、。1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者共126例，男86例，女40例，年齡1965歲。本組126例均為第一次手術(shù)，病理切片證實(shí)，為門靜脈性肝硬化。1.2 出血病史 本組病例中，89例(70.6%)有出血史，其中32例曾多次出血。本組126例均因急性大出血入院。1.3 出血量及術(shù)前血紅蛋白 全部病例出血量在1 000 ml以上，術(shù)前急查血紅蛋白118例(93.6%)在60 g/L以下，其中最低1例為30 g/L。1.4 食管、胃底靜脈曲張程度 入院近期，有門診病例記錄資料32例，其中重度曲張12例，中度曲張18例，輕度曲張2例。1.5 腹水 經(jīng)超聲檢查本組126例均有不同程度腹水。少量腹水11

3、4例(90%)，中度腹水11例，重度腹水1例。1.6 肝功能分級 按Child分級，于手術(shù)前抽血急查;A級32例，B級74例，C級16例。1.7 急診手術(shù)時間 本組病例均在入院后4 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。1.8 手術(shù)程序 采用全麻插管或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)切口采用上腹部正中切口，切除劍突;對巨脾者切口可延伸呈“L”型;近幾年來采用“”字型切口。手術(shù)操作內(nèi)容：(1)切除脾臟;(2)做上半胃及下段食管周圍的去血管化，在進(jìn)行食管操作時，先切斷左肝三角韌帶，將左外葉肝翻轉(zhuǎn)，游離食管810 cm，一定縫扎高位食管支。1.9 手術(shù)結(jié)果 本組126例患者中，2例術(shù)后住院期間再出血。余124例急診均獲即刻止血的效

4、果。69例患者術(shù)后做了吞鋇檢查，對術(shù)前有資料記錄的32例進(jìn)行比較21例靜脈曲張消失，11例較術(shù)前明顯改善。術(shù)后近期8例死亡，病死率6.3%。6例死于肝衰竭，2例死于再出血。術(shù)后胃排空障礙1例，經(jīng)延長胃腸減壓治療恢復(fù)。切口感染8例;切口裂開3例;腹水感染2例。本組126例無術(shù)后腦病。腹水患者在術(shù)后均有不同程度改善。門靜脈壓力變化：本組83例術(shù)中行胃網(wǎng)膜左靜脈插管測自由門靜脈壓(FPP)。斷流前FPP為27.347.1 cm H2O，平均為34.8 cm H2O， 斷流前FPP為21.3 cm H2O，平均27.9 cm H2O。術(shù)后平均下降6.9 cm H2O。1.10 隨訪 除8例手術(shù)死亡外，

5、失訪54例，獲隨訪者64例，隨訪率為50.79%。失訪時間為6個月5年，平均3年;再出血18例，再出血率為28.1%;死亡9例，病死率14.6%。其中肝功能Child A級1 例，B級3例，C級6例。2 討論肝硬化、門靜脈高壓癥，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血病情重、病死率高。如何選擇正確的治療方法達(dá)到立即止血，挽救患者的生命，值得我們臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)院醫(yī)生高度重視。賁門周圍血管離斷上半胃去血管化，脾切除是門奇靜脈斷流術(shù)的一種聯(lián)合術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是既達(dá)到了降低食管、胃底靜脈高壓力，又防止了胃底橫斷術(shù)易發(fā)生瘺的可能性。同時附加了脾切除術(shù)，又減少了門靜脈的血流量而達(dá)到止血目的，且又保持了門靜脈的向

6、肝血流。缺點(diǎn)是再出血率高。筆者認(rèn)為：分流與斷流的聯(lián)合手術(shù)止血效果確切、持久，達(dá)到二者優(yōu)缺點(diǎn)的互補(bǔ)，是較理想的手術(shù)方式。我們也體會到：(1)術(shù)中不能因行分流術(shù)而忽視斷流范圍，應(yīng)保證食管下段的血管離斷在賁門上89 cm，以提高止血的效果;(2)由于聯(lián)合手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，適合于肝功能較好的選擇手術(shù)患者，不適合急癥手術(shù)。本組病例結(jié)果顯示本方式止血效果好，操作簡單，手術(shù)適應(yīng)證寬，尤其是對條件較差的基層醫(yī)院，是挽救患者生命的理想術(shù)式。本組資料顯示：急診手術(shù)病死率高的主要原因是肝功能衰竭。急性大出血后，肝功能進(jìn)一步惡化，再遭手術(shù)的打擊致肝功能衰竭而死亡。本組急診手術(shù)死亡8例，其中6例死于肝功能衰竭(這

7、6例均為肝功能C級，病死率占本組病例肝功能C級者38%)。多數(shù)學(xué)者主張，急性大出血后，首先行保守治療，待出血停止后，肝功能改善，Child肝功能分級達(dá)到B級以上，再選擇手術(shù)最為理想1。但是臨床有一些值得注意的問題：(1)部分患者經(jīng)輸血、雙腔三囊管壓迫;8%正腎素鹽水洗胃;大量應(yīng)用垂體后葉素、生長抑制素、心得安等，非手術(shù)治療仍有持續(xù)出血，或在短時間內(nèi)再出血。有的甚至來不及手術(shù)因兇猛出血致休克而死亡，病死率可高達(dá)40%60%。(2)非手術(shù)治療出血停止后，擇期手術(shù)期間根據(jù)文獻(xiàn)報道，止血后1個月內(nèi)發(fā)生再出血高達(dá)40%2。因此擇期手術(shù)應(yīng)在出血停止后1個月內(nèi)進(jìn)行。但由于肝功能不能在短時間內(nèi)改善，手術(shù)危險性

8、大，一旦手術(shù)時機(jī)掌握不好，發(fā)生再出血后再采取急診手術(shù)治療，病死率可高達(dá)24%。(3)經(jīng)濟(jì)承受能力，基層醫(yī)院面對的是廣大農(nóng)民患者，有很大一部分自貧困地區(qū)，他們剛剛能解決溫飽問題，根本負(fù)擔(dān)不起經(jīng)非手術(shù)治療止血后再行擇期手術(shù)所需要昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。3 小結(jié)結(jié)合本組病例資料，筆者認(rèn)為，基層醫(yī)院在治療肝硬化、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者在治療前，對止血效果要有一個預(yù)測，對家屬經(jīng)濟(jì)狀況有一個全面的了解。不能一味追求擇期手術(shù)安全的原則。我們認(rèn)為，對肝功能A級、B級第一次出血年齡小于60歲者，應(yīng)可先急診手術(shù)，以達(dá)到止血目的，免于持續(xù)出血或再次出血的發(fā)生;對肝功能A級、B級，既往有出血病史，再次出血的患者，應(yīng)首選急診手術(shù);對肝功能C級，尤其是再次大出血，年齡小于60歲者，也可選急診手術(shù)，既使擇期手術(shù)后，預(yù)后也很不理想?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 陸