常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷流程及手術(shù)窗口

1、會(huì)計(jì)學(xué)1常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷流程及手術(shù)窗口常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷流程及手術(shù)窗口第1頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160第2頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160a 從這里我們可以看出，風(fēng)濕病是一個(gè)大的概念，是一組疾病. 第3頁/共49頁滑膜是指由疏松的結(jié)締組織組成的關(guān)節(jié)囊內(nèi)部，包裹著通過關(guān)節(jié)腔的韌帶和肌腱，充滿了液體，起著緩沖和減緩摩擦，保護(hù)韌帶和肌腱的作用?；ぱ资顷P(guān)節(jié)滑膜的炎癥?；ぶ饕植缄P(guān)節(jié)周圍。于關(guān)節(jié)腔相通，分泌潤滑液潤滑關(guān)節(jié)。在受各種病因（如骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕病等和創(chuàng)傷性外傷、骨傷、關(guān)

2、節(jié)內(nèi)損傷、周圍軟組織損傷、手術(shù)等）刺激或直接刺激滑膜損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而滑膜對炎癥的刺激的反應(yīng)是分泌滲液。產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)格地講，只要關(guān)節(jié)內(nèi)有滲出積液，就證明滑膜炎癥存在，其主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)充血腫脹，疼痛，滲出增多，關(guān)節(jié)積液，活動(dòng)下蹲困難，功能受限。 1創(chuàng)傷性滑膜炎；2.色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；3.退變性滑膜炎；4.結(jié)核性滑膜炎；5.髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎；6.類風(fēng)濕性滑膜炎；7.風(fēng)濕性滑膜炎；8.銀屑病滑膜炎；9.腸病性滑膜炎；10.系統(tǒng)性硬化復(fù)發(fā)性多軟骨炎)；11.結(jié)節(jié)性滑膜炎；12.結(jié)晶性滑膜炎（痛風(fēng)等）；第4頁/共49頁腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管樣密閉的滑膜管，是保護(hù)肌腱的滑液鞘。它分兩層包繞著

3、肌腱，兩層之間一空腔即滑液腔，內(nèi)有腱鞘滑液。內(nèi)層與肌腱緊密相貼，外層襯于腱纖維鞘里面，共同與骨面結(jié)合，具有固定、保護(hù)和潤滑肌腱，使其免受摩擦或壓迫的作用。肌腱長期在此過度摩擦，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥，引致腫脹，這情況便稱為腱鞘炎。若不治療，便有可能發(fā)展成永久性活動(dòng)不便。 (1)最常見的疾病部位有肩關(guān)節(jié)囊及其相關(guān)肌腱，尺側(cè)腕屈肌，指總屈肌，髖關(guān)節(jié)囊及其相關(guān)肌腱，奈繩肌腱和跟腱以及拇長展肌與拇短伸肌，它們共同使用一個(gè)纖維鞘(deQuervain病)。受累肌腱一般在活動(dòng)時(shí)疼痛。由于滲液積聚和炎癥，受累肌腱腱鞘可有明顯腫脹；或者雖無滲液，但當(dāng)肌腱在腱鞘內(nèi)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)摩擦感或聽診器能夠聽到摩擦音。

4、沿著肌腱有程度不同的觸痛，這種觸痛可相當(dāng)劇烈，使患部因疼痛失去活動(dòng)能力。X線檢查可見肌腱及其腱鞘有鈣質(zhì)沉積。(2)肱二頭肌腱炎起因于包繞肱二頭肌長頭的肌腱炎癥。它起自關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)，穿過肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，沿肱二頭肌溝抵止于橈骨。用拇指按壓，肌溝附近或稍遠(yuǎn)的部位(旋轉(zhuǎn)二頭肌腱時(shí))可以有觸痛。抵抗屈曲和旋后運(yùn)動(dòng)會(huì)加重局部疼痛。(3)Quervain病是拇長展肌或拇短伸肌腱鞘炎。沿肌腱有局部觸痛而無腫脹通?？梢栽\斷。要求患者向心內(nèi)收患側(cè)拇指，然后握拳，迫使腕部尺偏牽拉肌腱及腱鞘，會(huì)引起橈骨莖突劇痛，即握拳尺偏試驗(yàn)陽性(Finkelstein試驗(yàn)陽性)。(4)股骨大轉(zhuǎn)子粘液囊炎發(fā)生于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)隆突部。

5、通常與慢性加壓沖擊外傷或該部位的炎癥有關(guān)(如RA髂脛帶摩擦)。特征性表現(xiàn)為股骨大轉(zhuǎn)子骨性隆突表面局部觸痛，無腫脹。第5頁/共49頁本病病因大多不明。多數(shù)病人為中年和老年人，由于肌腱血液供應(yīng)不良和反復(fù)遭受輕微外傷常導(dǎo)致較大損傷。反復(fù)或劇烈外傷（不完全斷裂），勞損，過勞（由于不適應(yīng)）運(yùn)動(dòng)等，為最常見的致病原因。某些全身性疾?。ǔＲ娪陬愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥，痛風(fēng)，賴特爾綜合征以及淀粉樣變性）和血膽固醇升高（型高脂血癥）同樣也能累及腱鞘。在較年輕的成年人尤其是女性，播散性淋球菌感染可引起遷移性腱鞘炎，伴有或不伴有局限性滑膜炎。第6頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：4

6、00-700-5160第7頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160下頜關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)趾關(guān)節(jié)第8頁/共49頁第9頁/共49頁2021-12-710作用機(jī)制作用機(jī)制藥物（通用名）藥物（通用名）TNFi阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、依那西普、塞妥珠單抗、戈利木單抗 生物類似藥非TNFiCTLA-4-Ig阿巴西普抗-CD20單抗利妥昔單抗抗-IL-6R單抗托珠單抗IL-1抑制劑阿那白滯素第10頁/共49頁確診RA后應(yīng)立即開始DMARD治療1. 所有患者的治療均應(yīng)以達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度為目標(biāo)2. 活動(dòng)性疾病應(yīng)

7、得到密切（每1-3個(gè)月）監(jiān)控；如開始治療后最多3個(gè)月未見改善或6個(gè)月未達(dá)標(biāo)則應(yīng)調(diào)整治療方案3. MTX應(yīng)成為活動(dòng)性RA患者首個(gè)治療策略的組成部分4. 當(dāng)MTX存在禁忌（或不耐受）時(shí)，柳氮磺吡啶或來氟米特可考慮作為（首個(gè)）治療策略的組成部分5. 未經(jīng)DMARD治療的患者，無論是否聯(lián)用激素，均應(yīng)首先使用csDMARD單藥方案或聯(lián)合方案6. 應(yīng)考慮將最長不超過6個(gè)月的低劑量激素治療作為初始治療策略（與一種或多種csDMARD聯(lián)合使用）的一部分，但在臨床允許的情況下應(yīng)盡快減停激素7. 若首個(gè)DMARD策略未達(dá)到治療目標(biāo)，在不存在不良預(yù)后因素的情況下，應(yīng)考慮改為第二種csDMARD策略；如存在不良預(yù)后因

8、素，則應(yīng)考慮加用一種bDMARD8. 對MTX和/或其他合成DMARD伴或不伴激素治療應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)開始MTX聯(lián)合bDMARD（TNF拮抗劑*、阿巴西普或托珠單抗，在特定情況下也可選用利妥昔單抗）的聯(lián)合方案9. 首個(gè)bDMARD治療失敗的患者應(yīng)接受另一種bDMARD治療；首個(gè)TNF拮抗劑治療失敗的患者可接受另一種TNF拮抗劑或不同作用機(jī)制的生物制劑治療10.生物制劑治療失敗后可考慮使用托法替尼治療11.如果患者在減停激素后保持持續(xù)緩解狀態(tài)，可考慮減停bDMARD，尤其是在與csDMARD聯(lián)用時(shí)12.如實(shí)現(xiàn)持續(xù)長期緩解，可在患者和醫(yī)生共同決定時(shí)考慮謹(jǐn)慎減少csDMARD的劑量13.如需調(diào)整治

9、療策略，應(yīng)將疾病活動(dòng)度以外的因素也納入考慮，如結(jié)構(gòu)性破壞的進(jìn)展、共患疾病以及安全性問題Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:492509第11頁/共49頁MTXMTX疾病活動(dòng)度高中低246且246否有病程(月)預(yù)后不良指征LEFLEFMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXLEFLEFHCQHCQLEFLEFMINMINMINMINSSZSSZMTX+HCQMTX+HCQHCQ+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+LEFMTX+LEFMTX+HCQMTX+HCQSSZSSZ非生物制劑DMARD治療

10、建議Arthritis Rheum 2008, 59:762-784非生物制劑非生物制劑DMARD治療治療第12頁/共49頁抑制劑作用靶點(diǎn)類別細(xì)胞因子靶向抑制劑英夫利昔單抗TNF嵌合型單克隆抗體依那西普TNF, 淋巴毒素可溶性TNF受體阿達(dá)木單抗TNF人源單克隆抗體高利單抗TNF人類單克隆抗體賽妥珠單抗TNF人源化單抗的聚乙二醇化片段阿那白滯素IL-1重組人IL-1受體拮抗劑托珠單抗IL-6受體人源單克隆抗體淋巴細(xì)胞靶向抑制劑阿巴西普T 細(xì)細(xì)胞胞(CD80/86)重組融合蛋白利妥昔單抗B 細(xì)細(xì)胞胞 (CD20)嵌合型單克隆抗體第13頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：40

11、0-700-5160第14頁/共49頁腸道腸道炎性腸病炎性腸病腸源性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎腸源性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎中軸疾病中軸疾病 骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎 泌尿道泌尿道 泌尿生殖道反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外周疾病外周疾病關(guān)節(jié)炎, 附著點(diǎn)炎, 指趾炎 眼眼 葡萄膜炎皮膚皮膚 銀屑病Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1029-35. Epub 2009 Jun 26第15頁/共49頁2021-12-716 3 月慢性腰背痛的患者，且發(fā)病年齡月慢性腰背痛的患者，且發(fā)病年齡 45歲歲影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎* + 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)#HLA-B27陽性陽性+ 2 其他臨床表

12、現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)#SpA臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎 (足跟)葡萄膜炎指/趾炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)反應(yīng)良好SpA家族史(HLA)-B27陽性C反應(yīng)蛋白 (CRP)升高*影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎MRI顯示急性（活動(dòng)性）炎性高度提示SpA相關(guān)性骶髂關(guān)節(jié)炎或根據(jù)改良紐約標(biāo)準(zhǔn)，X線確診骶髂關(guān)節(jié)炎OR第16頁/共49頁2021-12-717X線下骶髂關(guān)節(jié)炎（3級(jí)）+LR 20.0MRI下骶髂關(guān)節(jié)炎LR 20.0HLA-B27LR 9.0急性期反應(yīng)物升高LR 2.5NSAIDs療效佳LR 5.1家族史陽性LR 6.4急性前葡萄膜炎+LR 7.3趾

13、炎LR 4.5外周關(guān)節(jié)炎LR 4.0足跟痛（附著點(diǎn)炎）LR 3.4炎性背痛+LR 3.1慢性下背痛中軸型SpA5 %LR，似然比；疾 病 可 能 性疾 病 可 能 性3.17.320.0=452.6（LR生成）生成）98 %第17頁/共49頁DRAFT2021-12-718NSAIDs無優(yōu)先藥物持續(xù)應(yīng)用物理治療主動(dòng)優(yōu)于被動(dòng)陸上優(yōu)于水中緩慢起效藥物（SSZ，帕米膦酸鹽）若TNFi禁忌或有外周關(guān)節(jié)疾病疾病仍活動(dòng)非TNFi類生物制劑TNFi禁忌局部GC局部GC若2個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)考慮；不經(jīng)常用局部GC避免足跟、膝蓋、四頭肌外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎孤立骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件TNFi無

14、優(yōu)先藥物疾病仍活動(dòng)其它TNFi復(fù)發(fā)性虹膜炎炎癥性腸病應(yīng)用IFX或ADA應(yīng)用單抗類TNFi定期監(jiān)測疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR無監(jiān)督的背部鍛煉，團(tuán)體或個(gè)體的自我管理教育，跌倒評(píng)估/咨詢?nèi)硇蕴瞧べ|(zhì)激素若外周復(fù)發(fā)、IBD或妊娠時(shí)可考慮第18頁/共49頁2021-12-719強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件NSAIDs按需應(yīng)用NSAIDs及TNFi緩慢起效藥物及TNFi物理治療TNFi單藥治療TNFi單藥治療定期監(jiān)測疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR無監(jiān)督的背部鍛煉，團(tuán)體或個(gè)體的自我管理教育，跌倒評(píng)估/咨詢髖關(guān)節(jié)置換術(shù)眼科醫(yī)師治療選擇性脊柱截骨術(shù)在專業(yè)中心可考慮AS伴晚期髖關(guān)節(jié)炎重度脊柱后

15、凸急性虹膜炎復(fù)發(fā)性虹膜炎在家接受局部GC治療相對依那西普，優(yōu)選阿達(dá)木單抗或英夫利西單相對依那西普，優(yōu)選阿達(dá)木單抗或英夫利西單抗抗DRAFT炎癥性腸病單單抗類抗類TNFi優(yōu)選于依那西普優(yōu)選于依那西普無優(yōu)先NSAIDs第19頁/共49頁一、一、Osteoarthritis - Latest DefinitionUpdated by ACR in 2000骨關(guān)節(jié)炎是一組綜合性疾病，雖然病因不同，但是都會(huì)產(chǎn)生相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床癥狀。疾病的進(jìn)展不僅累及關(guān)節(jié)軟骨，而且累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。第20頁/共49頁發(fā) 病 機(jī) 制（IL1、IL6、TNFa a）栗占國栗占國

16、 中華全科醫(yī)師雜志中華全科醫(yī)師雜志2005年年第21頁/共49頁第22頁/共49頁第23頁/共49頁膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化 和和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3關(guān)節(jié)液（至少關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000個(gè)個(gè)/ml 4中老年患者（中老年患者（40歲）歲） 5晨僵晨僵30 min 6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感） 符合符合1+2條或條或1+3+5+6條或條或1+4+5

17、+6條條 診斷膝關(guān)節(jié)診斷膝關(guān)節(jié)OA 第24頁/共49頁髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛 2紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率 20 mm/h 3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生線片示骨贅形成，髖臼緣增生 4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 滿足滿足1+2+3條或條或1+3+4條條 診斷髖骨關(guān)節(jié)炎診斷髖骨關(guān)節(jié)炎 第25頁/共49頁OAOA治療的策略治療的策略 手術(shù)手術(shù) 醋氨酚醋氨酚/NSAIDs /鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑正確鍛煉、減體重、理療等正確鍛煉、減體重、理療等患者教育患者教育外用藥外用藥關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射, 沖洗沖洗 DMOADs 試驗(yàn)性治療試驗(yàn)性治療第

18、26頁/共49頁第27頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160第28頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160第29頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160第30頁/共49頁痛風(fēng)：最難治的可治愈性疾病痛風(fēng)：最難治的可治愈性疾病 Gout: the most curable joint disease is the worst treated第31頁/共49頁第32頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160第33頁/共49頁第34頁/

19、共49頁第35頁/共49頁 尿酸重吸收 尿酸分泌 促尿酸排 泄藥次黃嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤 尿酸 黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤氧化酶 尿酸氧化酶 近曲小管 包曼氏囊 遠(yuǎn)曲小管 集合管 亨利氏襻 尿酸排出體外 別嘌醇 非布索坦 別嘌醇 非布索坦 尿囊素 降尿酸治療藥物第36頁/共49頁全人抗IL-1單克隆抗體 Fubuxostat（非布司他） 聚乙二醇重組尿酸酶注射液Krystexxa第37頁/共49頁第38頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160 會(huì)員熱線：400-700-5160第39頁/共49頁第40頁/共49頁第41頁/共49頁第42頁/共49頁免費(fèi)熱線：800-830-5160

20、 會(huì)員熱線：400-700-5160a 從這里我們可以看出，風(fēng)濕病是一個(gè)大的概念，是一組疾病. 第43頁/共49頁滑膜是指由疏松的結(jié)締組織組成的關(guān)節(jié)囊內(nèi)部，包裹著通過關(guān)節(jié)腔的韌帶和肌腱，充滿了液體，起著緩沖和減緩摩擦，保護(hù)韌帶和肌腱的作用。滑膜炎是關(guān)節(jié)滑膜的炎癥。滑膜主要分布關(guān)節(jié)周圍。于關(guān)節(jié)腔相通，分泌潤滑液潤滑關(guān)節(jié)。在受各種病因（如骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕病等和創(chuàng)傷性外傷、骨傷、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、周圍軟組織損傷、手術(shù)等）刺激或直接刺激滑膜損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而滑膜對炎癥的刺激的反應(yīng)是分泌滲液。產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)格地講，只要關(guān)節(jié)內(nèi)有滲出積液，就證明滑膜炎癥存在，其主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)充血腫脹，疼痛，滲出增多，關(guān)節(jié)積液，活動(dòng)下蹲困難，功能受限。 1創(chuàng)傷性滑膜炎；2.色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；3.退變性滑膜炎