胸腺瘤外科治療體會

1、胸腺瘤外科治療體會 摘要目的：了解胸腺瘤及合并有重癥肌無力患者的手術(shù)治療與預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧總結(jié)128例胸腺瘤患者的一般資料及治療方法。結(jié)果：完整手術(shù)切除109例（85.2%），姑息性切除14例（10.9%），探查活檢5例（3.9%），其中有1例死亡（0.8%）。結(jié)論：胸腺瘤治療應(yīng)盡可能完整地切除腫瘤及部分周圍組織，以達(dá)到手術(shù)徹底切除。胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術(shù)期處理至關(guān)重要。 關(guān)鍵詞胸腺瘤；重癥肌無力；外科治療 胸腺瘤是前縱隔常見的腫瘤，因其生物學(xué)特征表現(xiàn)為相對胸腔其他惡性腫瘤進(jìn)展緩慢和細(xì)胞形態(tài)學(xué)缺乏惡性特征而有別于其他惡性腫瘤。我院1998年12月2003年12月共收治胸腺瘤患者12

2、8例，其中合并有重癥肌無力患者52例（40.6%），進(jìn)行外科綜合治療，總結(jié)如下： 1資料與方法 1.1一般資料 1998年12月2003年12月我院收治胸腺瘤患者128例，其中，男76例，女52例，男女比1.51。年齡1648歲，平均46.2歲。其分期按Masaoka分期1，期：腫瘤包膜完整，沒有肉眼及鏡下包膜受侵證據(jù)；期：腫瘤侵犯包膜或縱隔胸膜及縱隔脂肪組織或鏡下侵犯包膜；期：肉眼下腫瘤侵犯心包、肺、上腔靜脈、大血管；a期：腫瘤擴(kuò)散在胸腔內(nèi)，如胸膜、心包等；b期：有遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移。期77例（60.2%），期23例（18.0%），期19例（14.8%），a期9例（7.0%）。組織學(xué)按Bernatz1分

3、類法：上皮型28例，淋巴型48例，梭型細(xì)胞型11例，混合型41例。臨床表現(xiàn)多為胸悶、咳嗽、胸痛，4例有上腔靜脈綜合征(3.1%)，52例合并重癥肌無力（40.6%）。 1.2治療方法 本組患者完整切除109例（85.2%），姑息性切除14例（10.9%），探查活檢5例（3.9%）。胸骨正中切口98例，前外側(cè)切口8例，后外側(cè)切口22例。手術(shù)包括腫瘤切除，侵及心包者行部分心包切除，侵及肺者行肺楔形切除或肺葉切除。6例侵及上腔靜脈或無名靜脈，4例行右頸內(nèi)靜脈-右心房人造血管轉(zhuǎn)流術(shù)。本組探查原因主要為腫瘤侵及大血管。期以上患者補(bǔ)加術(shù)后放療4060Gy。 2結(jié)果 術(shù)后發(fā)生肌無力危象6例,其中1例經(jīng)治療因

4、呼吸衰竭死亡，死亡率0.8%。術(shù)后5年生存者123例（96%）。 3討論 胸腺瘤多發(fā)于4050歲，且以男性多見，胸腺瘤為前縱隔最常見的腫瘤，臨床上多無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者可能以腫瘤相關(guān)綜合征就診，并發(fā)重癥肌無力為30%65%2。診斷主要靠胸部X線片及CT檢查3,若影像學(xué)表現(xiàn)邊緣不整、腫瘤與縱隔脂肪界面不清，多為腫瘤侵襲現(xiàn)象，胸腺瘤及其細(xì)胞形態(tài)缺乏惡性特征而有別于其他胸腔惡性腫瘤。其良、惡性要看其腫瘤是否侵及包膜和臨近器官組織。影像學(xué)檢查正常并不能排除胸腺瘤存在的可能，有報道對X線、CT檢查均陰性者，檢查血清中抗心肌抗體（陰性率91.3%），可協(xié)助診斷。重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭間傳導(dǎo)功能

5、障礙的自身免疫性疾病。研究表明，胸腺異常在重癥肌無力的發(fā)生中起重要作用，胸腺切除治療重癥肌無力有明顯效果，其機(jī)制可能是排除了下列來源：乙酰膽堿受體抗原；乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生；直接攻擊神經(jīng)肌肉接頭處已致敏的T殺傷細(xì)胞；促使周圍淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體已致敏的T輔助細(xì)胞；激活補(bǔ)體途徑導(dǎo)致補(bǔ)體待溶解的胸腺因素2。 胸腺瘤應(yīng)盡可能爭取手術(shù)治療。由于生物學(xué)行為較胸腔其他惡性腫瘤進(jìn)展緩慢，即所謂“惰性過程”（indolentcourse）4，使外科醫(yī)師有機(jī)會成功切除相對較晚期的具有侵襲性的胸腺瘤，結(jié)合放療、化療能取得相對好的療效。術(shù)前檢查考慮胸腺瘤較大，且有浸潤性生長時可先給予放射治療等，介導(dǎo)胸腺瘤縮小后，再行

6、手術(shù)治療，可以提高手術(shù)切除率。對侵及肺、胸膜、心包者應(yīng)盡可能切除，若未能完全切除者也可姑息切除后放療。在有條件的情況下，即使侵及上腔靜脈的患者，也應(yīng)行腫瘤與上腔靜脈切除，上腔靜脈重建后輔助放療。手術(shù)方式是影響預(yù)后的重要因素，所以手術(shù)應(yīng)盡可能切凈腫瘤，即使對包裹良好的胸腺瘤，在清除所有可及的縱隔脂肪小葉組織后應(yīng)保證去除所有異位胸腺組織，這樣可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術(shù)期處理至關(guān)重要。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，調(diào)整吡啶斯的明的劑量及用藥時間。本組中6例術(shù)后8h發(fā)生重癥肌無力危象，呼吸微弱，口唇發(fā)紺，心率加快，血氧飽和度低于85%，口腔分泌物增多，排痰困難，予以氣管插管輔助呼吸3d，2周后治愈

7、出院。其中1例經(jīng)治療因呼吸衰竭死亡。筆者的體會是，一旦發(fā)生重癥肌無力危象，應(yīng)及時給予輔助呼吸等，對病情較重的重癥肌無力，應(yīng)行預(yù)防性氣管切開。對于癥狀完全緩解者，術(shù)后常規(guī)口服腎上腺皮質(zhì)激素和吡啶斯的明3個月，因為胸腺切除后，一般3個月左右才能消除其內(nèi)分泌和免疫毒性影響。對癥狀部分緩解者，予以長期服藥，劑量視病情而定。本組中對不能完全切除的胸腺瘤術(shù)后常規(guī)予以放射治療，以殺滅殘留的瘤細(xì)胞和胸腺組織，有助于緩解手術(shù)后肌無力癥狀，降低復(fù)發(fā)率，提高治療效果。 參考文獻(xiàn) 1戈烽,MingLiu,李琦.基礎(chǔ)胸外科學(xué)M.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003.463. 2魯世平,涂仲凡.普胸外科學(xué)M.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2002.382. 3闕勁松