機械通氣并發(fā)癥新

1、機械通氣并發(fā)癥新人工氣道相關并發(fā)癥人工氣道相關并發(fā)癥 導管易位：導管易位： 插管過深或固定不佳均可使導管進入支氣管插管過深或固定不佳均可使導管進入支氣管 插管過深易進入右主支氣管可造成左側肺不張及同側氣胸插管過深易進入右主支氣管可造成左側肺不張及同側氣胸 插管后應立即聽診雙肺，如一側肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；插管后應立即聽診雙肺，如一側肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應立刻處理，同時攝呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應立刻處理，同時攝X 線胸片確認導管位置線胸片確認導管位置第1頁/共38頁 氣道損傷：氣道損傷： 困難插管和急診插

2、管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導致聲帶困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導致聲帶功能異常、氣道松弛功能異常、氣道松弛 注意插管時動作輕柔、準確，留管時間盡可能縮短，可減少類似并發(fā)癥注意插管時動作輕柔、準確，留管時間盡可能縮短，可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，監(jiān)測氣囊壓可造成出血。應使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，監(jiān)測氣囊壓力使之低于力使之低于25 cmH2O能減少這類并發(fā)癥能減少這類并

3、發(fā)癥第2頁/共38頁 人工氣道梗阻人工氣道梗阻: 常見原因有：常見原因有： 導管扭曲導管扭曲 氣囊疝出嵌頓于導管遠端開口氣囊疝出嵌頓于導管遠端開口 痰栓或異物阻塞管道痰栓或異物阻塞管道 管道塌陷管道塌陷 管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管支氣管第3頁/共38頁 防止氣道梗阻措施：認真護理、密切觀察、及時更換管道及有效人工氣防止氣道梗阻措施：認真護理、密切觀察、及時更換管道及有效人工氣道護理道護理, 對氣道梗阻起著防患于未然的作用對氣道梗阻起著防患于未然的作用 一旦發(fā)生氣道梗阻，應采取以下措施：調整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)一旦發(fā)生氣道梗阻，應采取以下措施：

4、調整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插氣體，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道第4頁/共38頁 氣道出血：氣道出血： 建立人工氣道建立人工氣道 的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時，需緊急處理的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時，需緊急處理 氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應針對氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應針對原因及時處理原因及時處理第5頁/共38頁 氣管切開常見并發(fā)癥：氣管切開常見并發(fā)癥： 與氣管插

5、管相比與氣管插管相比, 氣管切開具有下列許多優(yōu)點：氣管切開具有下列許多優(yōu)點： 易于固定及引流呼吸道分泌物易于固定及引流呼吸道分泌物 附加阻力低，而且易于實施呼吸治療附加阻力低，而且易于實施呼吸治療 能夠經(jīng)口進食，可作口腔護理能夠經(jīng)口進食，可作口腔護理 患者耐受性好患者耐受性好第6頁/共38頁 早期并發(fā)癥：早期并發(fā)癥：指氣管切開指氣管切開24 h 內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括: 出血：出血部位可能來自切口和氣管出血：出血部位可能來自切口和氣管壁壁 氣管切開部位過低，如損傷無名動氣管切開部位過低，如損傷無名動脈則可引起致命性大出血脈則可引起致命性大出血 切口的動脈性出血需打開切

6、口行手切口的動脈性出血需打開切口行手術止血術止血 非動脈性出血可通過油紗條等壓迫非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血止血, 一般一般24 h 內(nèi)可改善內(nèi)可改善第7頁/共38頁 氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫、易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫、COPD 患者患者 空氣栓塞：較為少見，與氣管切開空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關。平臥位氣切有時損傷胸膜靜脈有關。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞助于防止空氣栓塞 皮下氣腫和縱隔氣腫皮下氣腫和縱隔氣腫: 較常見?？赡茌^常見?？赡馨榘l(fā)張力性氣胸伴發(fā)張力性氣胸, 需密切觀察需密切觀察第8頁/共38頁

7、 后期并發(fā)癥：后期并發(fā)癥：指氣管切開指氣管切開24 48 h 后出現(xiàn)的并發(fā)癥后出現(xiàn)的并發(fā)癥, 發(fā)生率高達發(fā)生率高達40%。主要包括。主要包括: 切口感染切口感染 氣管切開后期出血：與感染組織腐蝕氣管切開后期出血：與感染組織腐蝕切口周圍血管有關。當切口偏低或無名切口周圍血管有關。當切口偏低或無名動脈位置較高時動脈位置較高時, 感染組織腐蝕及管道感染組織腐蝕及管道摩擦易導致無名動脈破裂出血，為致死摩擦易導致無名動脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥性并發(fā)癥第9頁/共38頁 氣道梗阻：原因有氣道梗阻：原因有 氣管切開管被黏稠分泌物附著或形氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結痂成結痂 氣囊偏心疝入管道遠端氣囊偏心

8、疝入管道遠端 氣管切開管遠端開口頂住氣管壁氣管切開管遠端開口頂住氣管壁 肉芽組織增生等原因均可導致氣道肉芽組織增生等原因均可導致氣道梗阻梗阻一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理理第10頁/共38頁 吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關，氣對軟組織牽拉影響吞咽反射有關，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解 氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關血壓引起局部低灌注有關 氣管軟化：見于氣管壁長期壓迫、氣管軟化：見于氣管壁長期壓迫、氣管軟骨退行性變

9、、軟骨萎縮而失去氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性彈性第11頁/共38頁正壓通氣相關的并發(fā)癥正壓通氣相關的并發(fā)癥 VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 氣壓傷氣壓傷是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂 因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等腫、心包積氣、氣胸等 一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理第12頁/共38頁 容積傷容積傷指過大的指過大的EILV對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷對肺泡上皮

10、和血管內(nèi)皮的損傷 臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫 萎陷傷萎陷傷指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷 生物傷生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷, 激活炎癥反激活炎癥反應導致的肺損傷應導致的肺損傷, 其對其對VILI的發(fā)展和預后產(chǎn)生重要影響的發(fā)展和預后產(chǎn)生重要影響第13頁/共38頁 以上不同類型的以上不同類型的VILI相互聯(lián)系、相互影響相互聯(lián)系、相互影響, 不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同程度的損傷同程度的損傷 為了避免和減少為了避

11、免和減少V IL I 的發(fā)生，機械通氣時應避免高的發(fā)生，機械通氣時應避免高VT和高平臺壓，和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過吸氣末平臺壓不超過30 35 cmH2O , 以避免氣壓傷和容積傷，同以避免氣壓傷和容積傷，同時設定合適的時設定合適的PEEP，以預防萎陷傷，以預防萎陷傷第14頁/共38頁 VAP：VAP在機械通氣在機械通氣48 h 后發(fā)生后發(fā)生 文獻報道大約文獻報道大約28%的機械通氣患者發(fā)生的機械通氣患者發(fā)生VAP 氣管插管或氣管切開導致聲門關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物氣管插管或氣管切開導致聲門關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因的主要

12、原因 一旦發(fā)生一旦發(fā)生VAP，會明顯延長住院時間，增加住院費用，顯著增加病死率，會明顯延長住院時間，增加住院費用，顯著增加病死率第15頁/共38頁 明確明確VAP的危險因素將有助于預防的危險因素將有助于預防VAP的發(fā)生的發(fā)生 高齡、高高齡、高APACHE評分、急慢性肺評分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評分部疾病、格拉斯哥昏迷評分(GCS) 9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為平臥位等均為VA P 的高危因素的高危因素 措施：機械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時應予半臥位，避免鎮(zhèn)靜措施：機械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時應予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長

13、和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少VAP的發(fā)生的發(fā)生第16頁/共38頁 氧中毒：氧中毒：氧中毒即長時間吸入高濃度氧導致氧中毒即長時間吸入高濃度氧導致的肺損傷的肺損傷 FiO2 越高，肺損傷越重越高，肺損傷越重 目前尚無目前尚無FiO2 為為0.50引起肺損傷的證據(jù)引起肺損傷的證據(jù), 即可認為即可認為FiO2為為0.50是安是安全的全的 當患者病情嚴重必須吸入高濃度氧時當患者病情嚴重必須吸入高濃度氧時, 應避免長時間吸入應避免長時間吸入, 盡量使盡量使FiO2不超過不超過0.60第17頁/共38頁 呼吸機相關的膈肌功能不全：呼吸機相關的膈肌功能不

14、全：特指在長時間機械特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降通氣過程中膈肌收縮能力下降 大約大約1%5%的機械通氣患者存在撤機困難的機械通氣患者存在撤機困難, 其原因很多其原因很多, 其中呼吸肌無力和疲其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一勞是重要原因之一 動物實驗證明，機械通氣可以導致膈肌功能不全動物實驗證明，機械通氣可以導致膈肌功能不全 臨床上多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、臨床上多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可導致膈肌功能不全，診斷呼吸機相關的膈肌功能不全很困難藥物等）可導致膈肌功能不全，診斷呼吸機相關的膈肌功能不全

15、很困難第18頁/共38頁 保留自主呼吸可以保護膈肌功能。保留自主呼吸可以保護膈肌功能。 研究表明，實施研究表明，實施CV時，膈肌肌電圖顯時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，且具有時間依賴性，示肌肉活動減少，且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保隨著時間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機相關留自主呼吸部分可以減輕呼吸機相關的膈肌功能不全的膈肌功能不全第19頁/共38頁 機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質激素可以導致肌病的發(fā)生機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質激素可以導致肌病的發(fā)生 患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結構破壞和結構破壞,

16、 以及肌纖維中空泡形成以及肌纖維中空泡形成 機械通氣患者應盡量避免使用肌松劑機械通氣患者應盡量避免使用肌松劑和糖皮質激素和糖皮質激素, 以免加重膈肌功能不全以免加重膈肌功能不全第20頁/共38頁 總之，呼吸機相關的膈肌功能不全可導致撤機困難總之，呼吸機相關的膈肌功能不全可導致撤機困難, 延長機械通氣和住院時間，使機械通氣患者盡可延長機械通氣和住院時間，使機械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能呼吸肌功能第21頁/共38頁對肺外器官功能

17、的影響對肺外器官功能的影響 心血管系統(tǒng)的影響：心血管系統(tǒng)的影響： 低血壓與休克：低血壓與休克： 胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，CO和和血壓降低血壓降低 機械通氣可導致肺血管阻力增加機械通氣可導致肺血管阻力增加, 肺動肺動脈壓力升高脈壓力升高, 影響右心室功能影響右心室功能 由于左心室充盈不足由于左心室充盈不足, 導致室間隔左偏導致室間隔左偏, 又損害左心室功能又損害左心室功能 第22頁/共38頁 心律失常：心律失常： 室性和房性早搏多見室性和房性早搏多見 發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質紊亂及煩燥等因素有關堿中毒、

18、電解質紊亂及煩燥等因素有關 出現(xiàn)心律失常時應積極尋找原因出現(xiàn)心律失常時應積極尋找原因, 進行進行針對性治療針對性治療第23頁/共38頁 腎功能不全腎功能不全 胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，機體水鈉潴留釋放增加，機體水鈉潴留 靜脈回流減少，前負荷降低，靜脈回流減少，前負荷降低，CO 降低，腎灌注減少，同時腎小球濾降低，腎灌注減少，同時腎小球濾過率下降，導致腎功能不全過率下降，導致腎功能不全第24頁/共38頁 消化系統(tǒng)功能不全消化系統(tǒng)功能不全 臥床及應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，導致腹臥床及應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便

19、秘，導致腹脹脹 咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應激等因素可導致消化道潰咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應激等因素可導致消化道潰瘍和出血瘍和出血 PEEP 的應用可導致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙的應用可導致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙, 可出現(xiàn)高膽紅可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉氨酶輕度升高素血癥和轉氨酶輕度升高第25頁/共38頁 精神障礙精神障礙 極常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼極常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼 主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對呼吸治療的恐懼和呼吸道主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強烈刺激有關管理造成的強烈刺激有關 應進行耐心

20、細致的說明工作，必要時可應用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物應進行耐心細致的說明工作，必要時可應用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物第26頁/共38頁使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關的并發(fā)使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關的并發(fā)癥癥 鎮(zhèn)靜劑的應用鎮(zhèn)靜劑的應用 導致血管擴張、導致血管擴張、CO 降低、血壓降低、心率加快降低、血壓降低、心率加快 鎮(zhèn)靜過度可抑制咳嗽反射鎮(zhèn)靜過度可抑制咳嗽反射, 使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染部感染 故使用鎮(zhèn)靜劑時故使用鎮(zhèn)靜劑時, 應對鎮(zhèn)靜效果進行評價應對鎮(zhèn)靜效果進行評價第27頁/共38頁 肌松劑的應用肌松劑的應用 抑制患者運動和咳嗽反射抑制患者運動和咳嗽反射, 易引

21、起分泌物潴留易引起分泌物潴留, 導致或加重肺部感染導致或加重肺部感染 部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，故對哮喘患者部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，故對哮喘患者應選擇組胺釋放較弱的肌松劑應選擇組胺釋放較弱的肌松劑 應用肌松劑時，患者須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應用肌松劑時，患者須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑第28頁/共38頁 應用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與應用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，將處于完全無通氣的氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，將處于完全無通氣的“窒息窒息”狀狀

22、態(tài)，威脅生命。故對于應用肌松劑的患者態(tài)，威脅生命。故對于應用肌松劑的患者, 必須重點護理必須重點護理第29頁/共38頁 總之總之 對于機械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時，應根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果對于機械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時，應根據(jù)鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果 無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調整劑量劑量，以使患者完全清醒，并重新調整劑量 機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑第30頁/共38頁第31頁/共38頁 氣道出血：氣道出血： 建立人工氣道建立人工氣道

23、的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時，需緊急處理的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時，需緊急處理 氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應針對氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應針對原因及時處理原因及時處理第32頁/共38頁正壓通氣相關的并發(fā)癥正壓通氣相關的并發(fā)癥 VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷 氣壓傷氣壓傷是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂 因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等腫、心包積氣、氣胸等 一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理第33頁/共38頁 以上不同類型的以上不同類型的VILI相互聯(lián)系、相互影響相互聯(lián)系、相互影響, 不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同