教職工健康監(jiān)測表-樣表.doc(共4頁)

1、xx辦中心校疫情防控健康監(jiān)測承諾書各位教職工（含臨聘人員）您好：根據(jù)防疫工作要求，從即日起，請您每天對自己健康狀況做好監(jiān)測登記。并承諾切實配合學(xué)校做好以下工作：1.嚴(yán)格按照要求執(zhí)行自我隔離14天。2.隔離期間不去人員密集地方，不和三類人群（即：來自疫區(qū)者，確診或疑似病歷的接觸者，發(fā)熱咳嗽等相關(guān)癥狀者）接觸。3.每天對自己進行體溫測量并如實記錄。4.居家隔離期間，每天對學(xué)生自主學(xué)習(xí)和線上學(xué)習(xí)情況要進行核查。5.隔離期間，在家鍛煉身體，提高免疫力。6.返校上班時交學(xué)校。我承諾：嚴(yán)格按照中心校要求做好以上工作，并保證教職工自我隔離每日健康監(jiān)測表內(nèi)容全部如實填寫，本人愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。承諾人（簽名）：

2、 2020年 月 日xx中心校教職工自我隔離每日健康監(jiān)測表學(xué)校名稱教師姓名性別 連續(xù)隔離天數(shù) 天教師電話家庭住址（精確到市、區(qū)、鎮(zhèn)（辦）、村（小區(qū)、單元、門牌）、組連續(xù)隔離 地址是否存在發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎等癥狀：如有，應(yīng)居家休息和就地就醫(yī)，填寫措施和診斷治療結(jié)果；無填否否日期（月）2.242.252.262.272.28293.13.23.33.43.53.63.73.8體溫（）身體狀況 良好打“” 每日進行體育鍛煉、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）xx中心校教職工自我隔離每日健康監(jiān)測表學(xué)校名稱教師姓名性別 連續(xù)隔離天數(shù) 天教師電話家

3、庭住址（精確到市、區(qū)、鎮(zhèn)（辦）、村（小區(qū)、單元、門牌）、組連續(xù)隔離 地址是否存在發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎等癥狀：如有，應(yīng)居家休息和就地就醫(yī)，填寫措施和診斷治療結(jié)果；無填否否日期（月）3.93.103.113.123.133.143.153.163.173.183.193.203.213.22體溫（）身體狀況 良好打“” 每日進行體育鍛煉、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）xx中心校教職工自我隔離每日健康監(jiān)測表學(xué)校名稱教師姓名性別 連續(xù)隔離天數(shù) 天教師電話家庭住址（精確到市、區(qū)、鎮(zhèn)（辦）、村（小區(qū)、單元、門牌）、組連續(xù)隔離 地址是否存在發(fā)熱、咳

4、嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎等癥狀：如有，應(yīng)居家休息和就地就醫(yī)，填寫措施和診斷治療結(jié)果；無填否否日期（月）3.233.243.253.263.273.283.293.303.314.14.24.34.44.5體溫（）身體狀況 良好打“” 每日進行體育鍛煉、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）xx中心校教職工自我隔離每日健康監(jiān)測表學(xué)校名稱教師姓名性別 連續(xù)隔離天數(shù) 天教師電話家庭住址（精確到市、區(qū)、鎮(zhèn)（辦）、村（小區(qū)、單元、門牌）、組連續(xù)隔離 地址是否存在發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎等癥狀：如有，應(yīng)居家休息和就地就醫(yī)，填寫措施和診斷治療結(jié)果；無填否否日期（月）4.64.74.84.94.104.114.124.134.144.154.164.174.184.19體溫（）身體狀況 良好打“” 每日進行體育鍛煉、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）xx中心校教職工自我隔離每日健康監(jiān)測表學(xué)校名稱教師姓名性別 連續(xù)隔離天數(shù) 天教師電話家庭住址（精確到市、區(qū)、鎮(zhèn)（辦）、村（小區(qū)、單元、門牌）、組連續(xù)隔離 地址是否存在發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎等癥狀：如有，應(yīng)居家休息和就地就醫(yī)，填寫措施和診斷治療結(jié)果；無填否否日期（月）4.204.214.224.234.2