社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷您好：我是荊楚理工學(xué)院護理專業(yè)的學(xué)生，為了全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況，及時反映老年人日常醫(yī)療保障存在的問題，并就如何進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)水平及時向有關(guān)部門提出建議，我們組織這次對社區(qū)內(nèi)退休老年人社區(qū)內(nèi)就醫(yī)等情況的調(diào)查。希望能得到您的支持和協(xié)助。本次調(diào)查不用填寫姓名，所有回答只用于統(tǒng)計分析。您只需要根據(jù)自己的實際情況在括號中填寫。您的回答將對改善我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提供幫助。衷心感謝您的支持和協(xié)作！祝您們身體健康生活愉快！ 2011年 10 月一調(diào)查對象個人基本情況1. 您的性別：男（）女（）2. 您的年齡： 60 歲65 歲（） 66歲70歲（） 71 歲75

2、歲（） 76歲80 歲（） 80 歲以上（）3. 配偶情況： 在婚（）離異（）喪偶（）4. 文化程度：未上過學(xué)（）小學(xué)（）初中（）高中（）中專（） 大專（）大學(xué)本科及以上（）5. 您退休的類型：離休 （） 普通退休 （） 病退 （） 其他（）7. 您每個月退休金情況（元） ： 1000 以下 （） 1000 1500 （） 15002000 （） 20002500（）25003000（） 3000 以上（）8. 您對自己身體情況的評價：很好（）一般（）體弱（）很差（）長期臥床（）二日常疾病治療花費與報銷情況調(diào)查9. 您去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站嗎：去過（）沒去過 （跳到下一題）您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受

3、以下哪些服務(wù)：看病（） 打針輸液（）拿藥（）其他（請注明）10. 您過去一年中醫(yī)療費用大約為（元）：01000（）10002000（）20003000（）30004000（）40005000（）5000以上（請注明）11. 其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)花費大約占：020% （）20% 40% （）40% 60% （）60% 80% （）80% 以上（）三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心情況調(diào)查12您對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)水平的總體印象是: 非常滿意（）基本滿意（）一般（）基本不滿意（）非常不滿意（）13. 您到居住區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心( 站) 就診是否方便很近，很方便（）有點遠（） 太遠了，不方便（）14. 您

4、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ( 站) 就診時，醫(yī)生接診時的情況是: 能耐心聽取你敘述病情，作細致的檢查（）診治檢查不細致（）三言兩語就開處方（）技術(shù)水平不行沒法確診（）15. 你對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收費看法如何合理（）比較合理（）不合理（）16. 您如果是城市醫(yī)保享受者，你愿意選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為自己的醫(yī)療保險服務(wù)單位嗎： 愿意（）不愿意（）說不清楚（）17上題中影響您的抉擇的最重要的因素是：就醫(yī)便捷情況（）就醫(yī)技術(shù)水平與設(shè)備情況（）就診所花費用情況（）服務(wù)態(tài)度情況（）其他因素（）四上門服務(wù)與保健服務(wù)情況調(diào)查18. 您居住的社區(qū)內(nèi)是否有上門服務(wù)的責任醫(yī)生：有（）沒有/ 不清楚（）19. 責任

5、醫(yī)生（護士）是否與您聯(lián)系過：聯(lián)系過（）沒有聯(lián)系（）20. 責任醫(yī)生（護士）是否到過您家訪問：來過（）繼續(xù)做 a、b 題沒有（）不必做 a、b 題 a責任醫(yī)生（護士）多久到您家訪問一次：經(jīng)常（） 1 個月（） 3 個月（）半年（） 一年及以上（） b責任醫(yī)生 （護士）到您家都干什么：建立健康檔案（）為您看病 （）為您提供健康咨詢（） 上門推銷物品（） 其他（）23. 您請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ( 站) 的醫(yī)生或護士到家里出過診嗎?如請過，出診的醫(yī)生或護士是否能及時到達，服務(wù)是否滿意(未請過的不填 ) （1）能及時到達，服務(wù)滿意（）(2) 能及時到達，但服務(wù)不行（）(3) 時間很長才到，服務(wù)還不錯（）

6、(4) 到達不及時，服務(wù)也不好（）24. 目前您需要哪些上門服務(wù)： 健康咨詢飲食指導(dǎo)體格檢查家庭病床上門護理、康復(fù)服務(wù)其他25. 您是否希望有醫(yī)生上門服務(wù)：是（）做 a 題否（）不做 a題 a您在什么情況下接受上門服務(wù)或居家護理患病期間（）身體半自理、不能自理（） 隨時可能（）27您參加過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織的健康教育講座和其他宣傳活動嗎參加過（）做 a 題沒參加過（）a 28.社區(qū)服務(wù)中心（站）對特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有無幫扶優(yōu)惠政策？有（）沒有（）29. 目前您所在的社區(qū)提供的醫(yī)療保健服務(wù)具體有哪些：舉辦健康知識講座( 常見疾病預(yù)防等 )（）上門出診、 定期檢查身體（）病理病

7、因咨詢（）其他（請注明）29. 社區(qū)服務(wù)中心（站）為老人提供短期照顧服務(wù)的機構(gòu)嗎？有（） 沒有（）30. 社區(qū)服務(wù)中心（站）有為不能自理或無人照顧的老人提供專門公寓或院舍嗎？有（）沒有（）五. 老年門診及心理慰藉31. 您覺得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否有必要開設(shè)老年門診：有必要（）沒必要（）無所謂（）32. 您所在的社區(qū)內(nèi)是否有專門為老年人易患疾病而開設(shè)老年門診：有（）沒有/ 不清楚（）33. 您對所在社區(qū)的老年門診服務(wù)滿意度如何：滿意（）一般（）不滿意（）34. 影響您對老年門診印象不佳的原因是（可多選）：醫(yī)療水平問題（）服務(wù)設(shè)備問題（）服務(wù)態(tài)度問題（）其他（）35. 您覺得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否有必要開設(shè)心理門診（心理咨詢室）：有必要（）沒必要（）無所謂（）36. 您所在的社區(qū)內(nèi)是否有專門的心理門診（心理咨詢室）：有（）沒有/ 不清楚（）37. 您覺得心理咨詢室應(yīng)該為老年人提供哪些服務(wù)（可多選）心理測試（）心理咨詢（）協(xié)調(diào)老人與子女間的關(guān)系（）臨終關(guān)懷（）其他（）（心理咨詢內(nèi)容包括喪偶心理撫慰、鄰里心理溝通、原有單位中問題解決等等）六衛(wèi)生服務(wù)意向與建議：您認為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）（1）擁有更專業(yè)社區(qū)全科大夫（2）在社區(qū)建立護理院，提供服務(wù) (3) 家庭病床（4）在社區(qū)進行診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)（5）改革醫(yī)保制度，保證老年人在社區(qū)看病報銷