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1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地報名表一、基本情況姓名：性別：出生年月：民族： 政治面貌：籍貫：戶籍所在地：現(xiàn)居住地址：最高學(xué)歷畢業(yè)院校：專 業(yè)：學(xué) 歷： 學(xué) 位：導(dǎo)師姓名：專業(yè)技術(shù)職稱資格（獲得時間）：現(xiàn)聘任職稱資格（聘任時間）：聯(lián)系電話：E mail：應(yīng)聘學(xué)科：二、教育背景（從高中寫起）時間段學(xué)校學(xué)歷學(xué)位專業(yè)學(xué)習(xí)形式全日制非全日制年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注：學(xué)習(xí)形式請?zhí)顚懯欠袷侨罩迫?、工作?jīng)歷（應(yīng)屆生填寫并注明實習(xí)經(jīng)歷）時間段工作單位工作單位級別聘任職稱年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注：工作單位級別請?zhí)顚戓t(yī)院評審級別情況，如三

2、級甲等、三級乙等、二級甲等四、職稱情況請按照職稱類別由初級到高級依次填寫職稱類別取得資格時間聘任時間（注：“職稱類別”包括醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師；技士 技師 主管技師 副主任技師 主任技師；藥士 藥師 主管藥師 副主任藥師 主任藥師 等 ）五、外語和計算機能力六、學(xué)術(shù)水平（一）發(fā)表論文（作者，文章，期刊，卷期號，頁碼，SCI論文請標注影響因子及作者情況（按發(fā)表時順序）,如為共同第一作者、通訊作者的請注明）論文標題本人排名期刊名稱發(fā)表日期卷期頁影響因子（二）承擔課題（第幾完成人，課題名稱，課題編號，課題級別）課題級別課題名稱課題編號完成人排名資助金額（三）獲獎情況獎勵級別獎勵名稱獲獎年份授獎單位獲獎位次七、臨床技能情況八、家庭情況及其他需要說明的情況關(guān)系姓名工作單位父親母親配偶子女備注：請?zhí)峁┥鲜霾牧想娮影妫⊕呙杌蛘掌┳鳛猷]件附件。本人承諾上述

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