新生兒高膽紅素的輸血應(yīng)用新生兒換血術(shù)PPT課件

1、 前前 言言 新生兒高膽紅素血癥是新生兒科常見疾病，嚴重時可引起膽紅素腦病，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。 換血療法是新生兒治療高膽紅素血癥最迅速且有效的方法，是目前唯一的有效搶救手段。第1頁/共39頁 換血目的換血目的 換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血 降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸 糾正貧血、防止心力衰竭第2頁/共39頁案例1 患兒，男，早產(chǎn)，雙胎之大 出生于當?shù)啬翅t(yī)院，生后人工喂養(yǎng)，第3天出現(xiàn)皮膚黃染，一直住當?shù)蒯t(yī)院治療，每天測TCB高，未查血清膽紅素，黃疸未處理，12月時診斷腦癱、智力低下、營養(yǎng)不良，有醫(yī)療糾紛。 其雙胎之小，因出生體比大毛輕，皮膚黃疸重，出生不久即轉(zhuǎn)我院新生兒1科綜合治療(

2、換血1次)。 16個月時生長發(fā)育、運動、智力等均正常。第3頁/共39頁案例2 患兒，女，5天，皮膚黃染3天入院 出生于常德某醫(yī)院，否認羊膜早破、窒息缺氧史 生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天出院，出院后黃疸漸加重，即到出生醫(yī)院就診，查皮膚重度黃染，即轉(zhuǎn)我院新生兒科 我院換血2次,最后全愈出院，無醫(yī)療糾紛第4頁/共39頁 換血指征換血指征 新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于110g/L110g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者 血清膽紅素值超過換血標準且主要是未結(jié)合膽紅素者 凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清膽紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血第5頁/共39頁換血【換血標準列線圖表】第6頁/共39頁 換血指

3、征換血指征 早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴重貧血等病史者，此胎往往也嚴重 “光療失敗”是指光療46h后，血清膽紅素仍上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可視為光療失敗，準備換血。 凡符合以上任何一條，并經(jīng)家屬同意者均可考慮第7頁/共39頁 換血術(shù)的意義換血術(shù)的意義 是降低血膽紅素最快速的方法。 可以糾正貧血。 對于母子血型不合溶血病患兒，可降低血中特異性抗體滴度而縮短病程，減輕病情。 對于膿毒癥患兒，可換出血中炎性介質(zhì)以及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)。第8頁/共39頁 血液的選擇血液的選擇 血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、現(xiàn)用最好，先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫相接近 庫血儲存時間不要超過3天，若

4、保存較久，游離鉀離子增高，可以引起致命的高鉀血癥 在新鮮血來源困難不能滿足急需時，可用深低溫（-80）保存的冷凍血，解凍后即可使用第9頁/共39頁 血型選擇次序Rh溶血病抗C、E等者1、Rh型同母、ABO型同兒 2、Rh型同母、O型血 3、無抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同兒 4、無抗C、E等IgG的任何RhRh溶血病有抗D者1、Rh陰性，ABO型同兒2、Rh陰性、O型血 3、無抗DIgG的Rh陽性、ABO型同兒 4、無抗DIgG的Rh陽性、O型血ABO溶血病1、O型紅細胞，AB型血漿 2、O型血 3、同型血不明原因1.同型血2.O型血第10頁/共39頁 換 血 步 驟第11頁/共39

5、頁 環(huán)境準備 新生兒換血室 室溫維持在24242626， 輻射搶救臺溫度設(shè)置膚溫36.536.5 局部紫外線照射消毒。第12頁/共39頁 用物準備 血液: : 血庫取回新鮮，先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫相接近，特別是冬季注意血液溫度 儀器： 輻射臺、監(jiān)護儀、輸血泵、吸痰器、搶救用物（喉鏡、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管等）微量血糖測定儀、 無菌物品：輸血器、注射器、留置針、針頭、治療巾、手術(shù)衣、試管、推注式輸液泵、廢血瓶、三通管等。 藥品： 10% 10%葡萄糖、10%10%葡萄糖酸鈣、5 %NaHCO3 5 %NaHCO3 、鹽酸腎上腺素、地塞米松、肝素、硫酸魚精蛋白、生理鹽水 第13頁/共39頁 人員準備 換

6、血護士兩名（操作一人，巡回一人）、 醫(yī)生一名（觀察記錄者);); 必須了解病史, ,嚴格掌握換血指征; ; 操作前洗手戴口罩、穿手術(shù)衣、戴手套。第14頁/共39頁 患兒準備 換血前雙面藍光照射，靜脈輸入白蛋白 換血前禁食6h6h，或抽出胃內(nèi)容物 水合氯醛鎮(zhèn)靜，使其入睡 患兒應(yīng)放置輻射臺上，取仰臥位；必要時用夾板、棉墊、繃帶固定四肢 心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測 開通3 3條換血通路（動脈通路1 1條、靜脈通路2 2條，其中1 1條通路泵血用，另一條通路泵入常規(guī)液體）第15頁/共39頁 家長準備 醫(yī)生和護士與其談話，心理護理 告知換血的目的、方法、風(fēng)險 簽署換血同意書 互助獻血第16頁/共

7、39頁 換 血換血通道的連接 靜脈端的連接順序：血液（濃縮紅、血漿）輸血泵靜脈留置針 動脈端的連接順序: : 動脈留置針換血管三通管輸血器輸血泵血瓶（空輸液瓶）第17頁/共39頁紅紅細細胞胞血血 漿漿 換血通道的建立輸血泵泵泵第18頁/共39頁換血通道的建立 ml/h無無菌菌瓶瓶12.5u/ml肝稀釋液素肝稀釋液素30ml/h第19頁/共39頁 換 血 換血量的估算 通常為新生兒血容量的2 2倍 新生兒血容量為85ml/kg85ml/kg，換血量為150ml-180ml/kg150ml-180ml/kg第20頁/共39頁 換 血 輸液器必須用50u/ml50u/ml的肝素稀釋液預(yù)沖 每換100

8、ml100ml血可緩慢注射10%10%葡萄糖酸鈣1-2ml1-2ml以防低血鈣 換血同時靜脈補液速度應(yīng)盡量減慢，否則會干擾靜脈壓控制，以致輸液量過度導(dǎo)致心力衰竭。第21頁/共39頁 換 血 換血速度 換血換血時間一般為2-32-3小時。 如使用輸液泵，一般以2 25ml/kg/min5ml/kg/min速度在無菌操作下經(jīng)外周動靜脈同步均勻換血, ,同時靜脈補鈣。 雙倍血容量換血可換出約85859090的致敏紅細胞及降低循環(huán)中6060的膽紅素和抗體。第22頁/共39頁 注意事項 嚴格執(zhí)行三查八對制度，特別是核對血型 動、靜脈同步進行換血, , 強調(diào)同步, ,以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 換血前中后各采集血

9、標本一次，檢測膽紅素、血紅蛋白、紅細胞、血糖、血鈣等。 精確記錄輸出、輸入量及時間。第23頁/共39頁 注意事項 嚴格無菌操作, ,嚴防空氣栓塞。 保持血管通路的暢通；防止輸入血液溫度太低 同時注意觀察置管肢體遠端皮膚顏色，警惕低體溫、酸中毒 嚴密觀察病情變化, ,每30 min30 min記錄一次 T T、HRHR、BPBP、SPO2 SPO2 和尿量、皮膚顏色等 注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。第24頁/共39頁 并發(fā)癥 酸中毒 低體溫 心功能障礙 空氣栓塞 低血容量性休克 可防可控生命體征平穩(wěn)，體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定才能換血，嚴密觀察病情，及時處理，術(shù)后密切觀察第25頁/共39頁 術(shù)后護理 患兒送新生兒室重

10、點護理，繼續(xù)藍光光療，按醫(yī)囑正確使用白蛋白 保持呼吸道通暢，平臥位, ,頭側(cè)向一邊，禁食2 24h4h 密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志、肌張力等的改變, ,觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀 術(shù)后每1 13 3天檢驗一次血常規(guī)，血清膽紅素第26頁/共39頁 術(shù)后護理 警惕：警惕：一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再回入血漿，加上骨髓活脾臟中致敏紅細胞的分解以及換入紅細胞的衰老死亡，可使血清膽紅素再次升高或超過第一次換血前的濃度。 應(yīng)按換血指征再次換血。第27頁/共39頁 文件書寫 換血知情同意書，家長簽字。 專人記錄換血過程的生命體征、血液量、 速度等 雙人核對血液，雙人簽名，方可用血。第28頁

11、/共39頁 案例3 患兒，女，1717小時，皮膚黃染3 3小時，由省內(nèi)一三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科 母孕育史：人工流產(chǎn)2 2次，第三胎出生后9 9小時不明原因死亡 體查：全身可見散在青紫及瘀斑， 危急值：血紅蛋白(HGB)106g/L(HGB)106g/L；貧血、血小板極低、總膽紅素397.7397.76umol/L6umol/L，達換血水平第29頁/共39頁 案例4 患兒，女，4天，因皮膚染4天，15:00入院 父母未發(fā)現(xiàn)黃疸，由當?shù)蒯t(yī)生發(fā)現(xiàn)重度黃疸，轉(zhuǎn)我院 體查：TCB 22.5mg/dl,全身皮膚重度黃染、四肢抽搐、尖叫、角弓反張 立即約血，查血氣酸中毒、高血糖 糾酸、降糖后換血第30頁/共39頁

12、 案例4 換血時T36.8，心率150150次/ /分；呼吸不規(guī)則40406060次/ /分，BP90/52mmHgBP90/52mmHg 喉鳴，肺出血，插管 轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室 酸中毒、低體溫、高血糖 糾酸、復(fù)溫、降糖 思考：危重復(fù)雜病人我們應(yīng)該怎么辦？第31頁/共39頁 案例5 患兒A，男，3天，重度黃疸，需換血治療 患兒B，女，6天，重度黃疸，需換血治療 兩臺換血術(shù)同時進行 患兒B, 換血即將結(jié)束時出現(xiàn)反應(yīng)差、血壓下降， 皮膚蒼白，急查血常規(guī)，Hb70g/L 思考：患兒B病情變化可能是什么原因？第32頁/共39頁 我院我院換血術(shù)創(chuàng)新點換血術(shù)創(chuàng)新點 社會效益： 擴大了我院在省內(nèi)外的影響擴大了我院

13、在省內(nèi)外的影響 換血病人逐年增加。換血病人逐年增加。 換血人次居全國之首。換血人次居全國之首。 縮短了換血前準備時間，縮短了換血前準備時間，減少了腦損減少了腦損傷傷 的可能的可能 采用單倍劑量換血，采用單倍劑量換血，節(jié)約了血資源節(jié)約了血資源第33頁/共39頁 我院我院換血術(shù)創(chuàng)新點換血術(shù)創(chuàng)新點 首家對換血前準備時間進行環(huán)節(jié)質(zhì)量首家對換血前準備時間進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。控制。n換血臺次在國內(nèi)最多換血臺次在國內(nèi)最多n重度高膽伴多器官功能衰竭患兒實施換血重度高膽伴多器官功能衰竭患兒實施換血治療并取得成功治療并取得成功第34頁/共39頁 總結(jié)總結(jié) 膽紅素腦病易防難治，重在防。 國內(nèi)外的發(fā)病狀況 英國十年不到1010例。 美國：0 0報告，問責制。 我國：全國3333家三甲醫(yī)院參加，調(diào)查時間2009-12009-1月至2009-122009-12月 共報告膽紅素腦病或核黃疸348348例第35頁/共39頁 總結(jié)總結(jié) 通過及時積極光療、換血術(shù)等在很大程度上是應(yīng)該可以避免