南卡羅萊納州一種不明原因疾病流行(學(xué)員版)

1、CEFTP案例 南卡羅萊納州一種不明原因疾病流行 page2南卡羅萊納州一次不明原因疾病流行An Epidemic Disease in South Carolina學(xué)員版學(xué)習(xí)目的通過本案例的學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)能夠：¨在疾病爆發(fā)調(diào)查中應(yīng)用描述流行病學(xué)的原理（時(shí)間、空間、人群的三間分布）；¨使用恰當(dāng)?shù)膱D表描述疾病流行病學(xué)的特點(diǎn)并產(chǎn)生與病因相關(guān)的假設(shè)。本案例由Alexander Langmuir 于1947年編制。在EIS暑期班教師們的建議和評(píng)論下，2000年由Richard Dicker改編。周升 王定明 編譯第一部分CEFTP案例 南卡羅萊納州一種不明原因疾病流行 page16美

2、國東南部聯(lián)邦邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生報(bào)告當(dāng)?shù)赜幸环N以前尚未認(rèn)識(shí)的疾病已經(jīng)發(fā)生數(shù)年了。由于只有一個(gè)州要求報(bào)告該疾病，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)有限，該疾病的發(fā)病記錄不規(guī)則。盡管通過臨床知識(shí)很容易診斷該疾病，但是當(dāng)時(shí)很值得懷疑是不明病因疾病。發(fā)病機(jī)理、傳播方式、免疫和社會(huì)及環(huán)境因素是爭(zhēng)論的關(guān)鍵。許多關(guān)于該病自然史的假說被提了出來。為了解該病流行的范圍，在東南部的開業(yè)醫(yī)生中就過去5年的發(fā)病數(shù)進(jìn)行了郵件的問卷調(diào)查。僅四分之一的醫(yī)生回信。在過去五年中，他們的病例報(bào)告數(shù)從622例 增加到7017例。來年，一個(gè)美國公共衛(wèi)生服務(wù)部門的流行病學(xué)工作者受命調(diào)查該病的流行情況。初步觀察后，進(jìn)行了確定疾病流行的范圍和自然史的調(diào)查。問題1:

3、大體的病因上，能夠產(chǎn)生流行的疾病可以分為哪些種類？調(diào)查在南卡萊羅納州西北部有該病流行的5個(gè)縣區(qū)進(jìn)行。調(diào)查地區(qū)包括24個(gè)磨房鎮(zhèn)，人口從500人到1500人。各村的衛(wèi)生狀況差別很大。有的公共供水，有的有排水系統(tǒng)，有的兩者皆有，有的兩者皆無。本次調(diào)查側(cè)重于民族單一的家庭。在一年的時(shí)間里，為了發(fā)現(xiàn)病人，每?jī)芍茉L問每個(gè)村子的每個(gè)住戶一次，記錄每個(gè)人的姓名、年齡、性別和婚姻狀況，病人的發(fā)現(xiàn)靠病史和檢查。難于診斷的病例轉(zhuǎn)診到研究該病有診斷經(jīng)驗(yàn)的主任之一進(jìn)行診斷。問題 2: 為了了解流行特征，你需要那些類型的信息?表1 24個(gè)調(diào)查村一年的分月發(fā)病數(shù) (總?cè)丝?= 22,653) 月份 病例數(shù) 率 1/1000

4、*1月002月 4 0.23月 28 1.24月120 5.55月31013.76月43219.77月154 6.88月 57 2.59月 28 1.310月 14 0.611月 0012月 00調(diào)整為每月31天注意: 在不同的村莊,發(fā)病率高峰出現(xiàn)在不同月份問題 3a: 回顧表1資料并作圖。表2. 24個(gè)調(diào)查村一年中分年齡和性別的該病發(fā)病情況 男 女 年齡組率率 (歲) 人口*# 病例數(shù) （1/1,000 ） 人口* # 病例數(shù) （1/1,000 ） <1327 0 0 365 0 0 1 233 2 8.6 205 1 4.9 2 4083073.5 365 1643.8 3 3682

5、670.7 331 2884.6 4 3483394.8 321 3299.7 5 91,574193122.61,531174113.710 141,32913198.61,276 9574.515 191,212 4 3.31,510 1711.320 241,055 1 .91,280 5139.825 29882 1 1.1 997 7575.230 34779 4 5.1 720 4765.335 39639 4 6.3 646 5178.940 444691021.3 485 3470.145 49372 718.8 343 1852.550 542631349.4 263 124

6、5.655 59200525.0 228 626.360 64164953.6 153 319.665 69106437.7 105 219.1>7080 675.0 114 217.5總數(shù)10,81248344.711,23866459.1* 列舉于5月1日到7月15日間的數(shù) 問題 3b: 回顧表2資料并作圖。問題 4:討論你所做圖的該病流行病學(xué)特征。表 3. 分婚姻狀況和年齡的該病婦女發(fā)病情況 已婚婦女 未婚婦女 年齡組每1,000人每1,000人 (歲) 人口數(shù)# 病例數(shù)口中病例數(shù)人口數(shù)# 病例數(shù)口中病例數(shù) 16291,9058946.71,4871610.7 30491,6849

7、858.2141428.4 50+387410.32600 總數(shù) 3,97619148.01,6542012.1問題 5:比較表3 中已婚和未婚婦女該病發(fā)病率。表 4. 分職業(yè)、年齡和性別的該病發(fā)病情況 年齡組 罹患率 性別 磨房工人? (歲) 發(fā)病健康總數(shù) (%)女是 <10000101923303320.6202941941982.03044293952.145540990 >550550女不是 <10285776054.6101952002052.42029122042165.63044162202366.84549491954.2 >55192931.1男是 &

8、lt;10000101933553580.8202913613620.3304433183210.94554093930 >55151521.9男不是 <10236296523.5101941611652.42029112137.730440101004554114156.7 >554263013.3問題 6: 計(jì)算表4的總罹患率:表5. 在9個(gè)月中7個(gè)南卡羅萊納州村莊受該病影響的人口數(shù)和戶數(shù)總?cè)丝?,399· 發(fā)病戶數(shù)中人口數(shù)424· 未發(fā)病戶數(shù)中人口數(shù)3,975總病例數(shù)115· 發(fā)病戶數(shù)中首例病例數(shù)77· 受該病影響的其他病例數(shù)38

9、(家庭中首例病例后的后續(xù)病例)總戶數(shù)798問題 7a: 根據(jù)表5資料, 社區(qū)中該病總罹患率 ?問題 7b: 社區(qū)中受該病影響家庭比例?問題 7c: 家庭中出現(xiàn)首發(fā)病例后其他家庭成員發(fā)病的危險(xiǎn)是什么？問題 7d: 發(fā)病家庭和未發(fā)病家庭的平均家庭成員數(shù)是多少？問題 7e: 解釋上面結(jié)果。表 6. 一年中24個(gè)調(diào)查村*分經(jīng)濟(jì)狀況的該病發(fā)病情況家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況病例數(shù)人口數(shù)率（1/ 1,000）1 層(最低)99796124.42 層2402,88883.13 層2604,86853.44 層1775,03535.25 層1325,54923.86 層231,83212.67 層(最高)27692.6總

10、數(shù)93321,73742.9*僅限于居住30天后發(fā)病者。問題 8a: 使用表6資料,描述社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)該病的影響（如果有）。問題 8b:通常情況下，由于低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生的什么因素可能影響該病發(fā)?。空{(diào)查者同時(shí)進(jìn)行了衛(wèi)生狀況調(diào)查。以村為單位，調(diào)查各村的總體清潔、排泄物處理和供水并打分。下圖顯示24個(gè)村莊發(fā)病和衛(wèi)生狀況關(guān)系的散點(diǎn)圖（散點(diǎn)圖中，衛(wèi)生高分表示衛(wèi)生狀況好）。南卡羅萊納州24個(gè)村不明原因疾病發(fā)病率與衛(wèi)生評(píng)分的關(guān)系衛(wèi)生平分問題 9: 討論發(fā)病率和衛(wèi)生評(píng)分關(guān)系。問題 10: 到目前為止，總結(jié)該病重要的流行病特征。1856年, John Stuart Mills 提出了一系列病因推論準(zhǔn)則。具體是

11、:·差異法 如果兩人群除一個(gè)因素外的因素相同，那么疾病的差異可能來自于這個(gè)因素。·求同法 如果多數(shù)人暴露于一個(gè)相同的因素，那么所有人的發(fā)病可能是這個(gè)共同因素的結(jié)果。·共變法 如果暴露的劑量和發(fā)病數(shù)按比例變化，那么疾病可以假設(shè)源自該暴露因素（基本上，劑量反應(yīng)或病因關(guān)系）·剩余法 如果暴露能被移走或減輕，那么同疾病下降有關(guān)的因素可能被假設(shè)為致病因素。·類同法 如果不明原因疾病的癥狀和傳播方式相似，那么假設(shè)致病因素相似。問題 11: 用你所知的某病或另外一個(gè)的新發(fā)疾病，針對(duì)各條準(zhǔn)則舉例。涉及該病的調(diào)查有兩次。首次調(diào)查的結(jié)論是：（1）根據(jù)證據(jù)的份量，該

12、病是來自于不知種類的活的微生物體；（2）本病受感染部位可能是腸道；（3）食譜中的動(dòng)物蛋白不足可能是構(gòu)成感染的一個(gè)易感因素 兩年后，第二次調(diào)查結(jié)論為：（1）本研究不支持?jǐn)z取了好的或者壞的玉米是病因的假設(shè)；（2）該病為一種目前不知的人傳人方式的特殊傳染病的可能性很大。一年后，在美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)上報(bào)告了以下內(nèi)容：“在研究的新發(fā)病例中，超過80%的證據(jù)揭露與先前病例聯(lián)系緊密?！薄皩?duì)居住在6個(gè)流行地區(qū)超過5000人的逐戶家訪中無法發(fā)現(xiàn)該病與任何食譜元素不足的聯(lián)系?！薄霸谀?個(gè)村莊，新病例總是發(fā)生在有先前病例的家庭或鄰近的家庭，提示該疾病以老病例為中心傳播?！眴栴} 12: 就時(shí)間、地點(diǎn)和人群的流行病特點(diǎn)，

13、哪個(gè)病因假設(shè)（傳染或食物）與資料更一致？問題 13: 你會(huì)如何檢驗(yàn)該病的病因是傳染性或食物性假設(shè)?第二部分許多人認(rèn)為該病是傳染病，流行病學(xué)工作者開展的傳播力研究如下：調(diào)查者用消毒注射器從一個(gè)突然發(fā)病且首次發(fā)作嚴(yán)重的婦女手臂抽取靜脈血立即將仍有余熱的六分之一盎司血注射到調(diào)查者助手左肩皮下。然后該助手幫助將五分之一盎司血注射到調(diào)查者左肩皮下。兩天后，手臂注射部位變硬僅此而已。但是，調(diào)查者仍沒有放棄指派調(diào)查的結(jié)論是疾病傳播像傷寒，從患者腸部。4月26日獨(dú)自一人,他看著它他站在那,獨(dú)自在這個(gè)奇特的實(shí)驗(yàn)室-火車車廂的洗手間。從包里取出一個(gè)小瓶。管里裝著病人腸內(nèi)排泄物和面粉混成的小丸。他吞了一劑?！耙苍S皮

14、疹也會(huì)傳染。”調(diào)查者說。他是個(gè)徹底的人。所以他又加上其他兩例病人刮下的皮屑加入面粉制成粉末。他吞下了這種粉末該調(diào)查者用患者的糞便，尿，嘔吐物和皮屑進(jìn)行了其他相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，稱作“污物黨”，他自己和志愿者，包括他妻子和助手。沒人得病。研究中，精神病院和孤兒院是發(fā)病嚴(yán)重的地方，該調(diào)查者發(fā)現(xiàn)沒有護(hù)士和其他病區(qū)工作人員，以及居住在病區(qū)的服務(wù)人員發(fā)病。該調(diào)查者確信本病不是傳染病。問題 14: 你同意這名調(diào)查者的調(diào)查嗎? 為什么或?yàn)槭裁床?第三部分為了調(diào)查食物的可能的作用，該調(diào)查者在7個(gè)村做了所有住戶食物消費(fèi)的調(diào)查并比較各種食物的日平均消費(fèi)。表8 顯示了發(fā)病及未發(fā)病家庭4種食物的消費(fèi)模式。表 8. 7個(gè)村發(fā)病

15、及未發(fā)病家庭各種食物的消費(fèi)模式發(fā)病未發(fā)病 合計(jì)鮮肉大量9208217少量52472524 合計(jì)61680741鮮奶大量6275281少量50396446合計(jì)56671727腌豬肉大量29289318少量29391420合計(jì)58680738糖漿大量18231249少量40451491合計(jì)58682740問題 15: 如何分析表8?問題 16: 分析表8.問題 17: 解釋這些結(jié)果.第四部分 結(jié)論本次調(diào)查的疾病是糙皮病。盡管1889年和1902年就報(bào)告有散在的死亡病例，但是美國直到1907年才認(rèn)識(shí)糙皮病的。首次糙皮病的流行是在1906年Mount Vernon收容所里，其中病例85例，死亡53例。

16、雖然認(rèn)為糙皮病在喬治亞州、北卡羅萊那州、南卡羅萊那州、佛羅里達(dá)州、阿拉巴馬州、密西西比州和路易斯安那州流行嚴(yán)重，然而這些州沒有加入全國的死亡率登記。但是，參加死亡率登記的州的報(bào)告死亡病例數(shù)從1904年的0例上升到1913年的1015例。 1914年3月，Dr. Joseph Goldberger 被外科主任邀請(qǐng)調(diào)查糙皮病問題。當(dāng)時(shí)意大利支持該病由腐敗玉米導(dǎo)致的假設(shè)，同時(shí)美國確信該病是傳染病。從3個(gè)觀察資料中，Dr. Joseph Goldberger 懷疑該病為營養(yǎng)性疾?。?.盡管疾病在收容所流行，但是服務(wù)人員和專業(yè)人員沒有一例發(fā)病。2.該病幾乎只局限在窮人。3.該病在邊遠(yuǎn)地區(qū)常見。1914年

17、六月，Dr. Joseph Goldberger 發(fā)表了他在喬治亞洲的Milledgeville 收容所觀察的首份報(bào)告，指出服務(wù)人員和專業(yè)人員沒有患糙皮病的，而且病人和非病人間的飲食存在顯著差異，特別是肉類及奶類的消費(fèi)。1915, Goldberger 提出在密西西比州的糙皮病患病率達(dá)47%的2個(gè)孤兒院里實(shí)施一個(gè)強(qiáng)化飲食項(xiàng)目。結(jié)果在103名病人中，沒人在下一年里發(fā)病。1915年，Goldberger 到了沒有糙皮病報(bào)告的Rankin 國家監(jiān)獄，在提供無肉類、奶類和新鮮蔬菜飲食5個(gè)半月后，他促使了糙皮病的發(fā)生。 1916年, Goldberger 開始了糙皮病傳播的實(shí)驗(yàn)。他注射糙皮病患者的血到健

18、康人體內(nèi)（他本人，他妻子和其他12個(gè)志愿者）。他也服用患者的糞便，尿，嘔吐物和皮屑的混合體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。每人發(fā)病，那年年底，他開始在南卡羅萊那州磨坊鎮(zhèn)的7個(gè)村進(jìn)行研究，隨后擴(kuò)大為24個(gè)村。從1918到1926, Goldberger 開展了預(yù)防糙皮病因素的研究，他最初關(guān)注氨基酸，發(fā)現(xiàn)色氨酸有預(yù)防糙皮病的作用，干酵母的預(yù)防效果最好。 預(yù)防糙皮病為水溶的，耐熱的物質(zhì)，也許是種新的B 族維生素。Goldberger 死于1929年。八年后，Elvehjem 確認(rèn)糙皮病患者飲食缺乏的物質(zhì)是煙酸，一種B 族維生素，由色氨酸分解產(chǎn)生。關(guān)于美國糙皮病出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)假設(shè)在1900年代, 南部邊遠(yuǎn)地區(qū)的許多家庭從農(nóng)莊遷

19、往有小磨房的村莊，變成靠工資為生。在1900-1913年間，工資增長(zhǎng)小于25%，1906-1911年的經(jīng)濟(jì)蕭條時(shí)期，工資實(shí)際上下降了。同時(shí)，食物價(jià)格上升明顯，從1900到1913年間，平均食物價(jià)格上漲50%。伴隨著離開農(nóng)莊賺工資為生者獲取當(dāng)?shù)厥称纺芰Φ南陆?，價(jià)格上漲使得某些食品很難獲得。美國直到報(bào)告有2138例死亡的1940年后期，糙皮病仍是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。散在的糙皮病發(fā)生在世界范圍內(nèi)，埃及、印度、和東部和南部非洲相繼出現(xiàn)，二次大戰(zhàn)后，流行減少。但是，1990年，糙皮病在馬拉維南部的莫桑比克難民出現(xiàn)大爆發(fā)。11個(gè)居住點(diǎn)的286000難民，從2月1日到10月30日，報(bào)告糙皮病病例17878例2。這次爆發(fā)是因?yàn)槁浠ㄉ┙o的中斷造成的，它是煙酸的重要來源。Suggested ReadingSchultz MG. Joseph