ICU醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、 巴彥淖爾市醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理辦法各重點(diǎn)科室：按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審感染管理核心條款要求，對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素實(shí)施管理和監(jiān)測(cè)，并落實(shí)對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)部門有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及及感染控制措施。我院制定完善針對(duì)以上重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素開(kāi)展監(jiān)測(cè)體系，針對(duì)ICU、新生兒科、手術(shù)室、血液科、母嬰同室病房、血透中心定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由感控科定期全院開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感染控制措施，提高我院應(yīng)對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。1總則按照GB/T 24353-2009風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南、GB/T 27921-2011風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)、GB/T 33694-2009 風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)語(yǔ)等標(biāo)準(zhǔn)。

2、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，參照WHO醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南（第二版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)則，制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施計(jì)劃并具體措施。2 概念風(fēng)險(xiǎn)（Risk）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)：能夠引起或產(chǎn)生對(duì)患者、患者家屬、醫(yī)院?jiǎn)T工以及所有來(lái)訪者嚴(yán)重危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RISK ASSESSMENT）：是指評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小以及確定風(fēng)險(xiǎn)是否可容許的全過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是將不確定的威脅或損失進(jìn)行量

3、化的工作。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量化需要計(jì)算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險(xiǎn)=損失的大小×損失發(fā)生的概率。3方法3.1按照規(guī)范要求我院采用頭腦風(fēng)暴法，SWOT分析，檢查表法結(jié)合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理。3.2 評(píng)估協(xié)作，感控科召集相關(guān)科室人員開(kāi)展評(píng)估培訓(xùn)，指導(dǎo)相關(guān)科室開(kāi)展評(píng)估并制定控制措施。3.3 評(píng)估周期，按季度相關(guān)科室感控管理組結(jié)合二級(jí)感控管理負(fù)責(zé)人員開(kāi)展科室內(nèi)評(píng)估，科室與感控科同時(shí)存檔。出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素變化時(shí)候即使評(píng)估（例如科室新技術(shù)項(xiàng)目的引進(jìn)，新滅菌器械的使用，布局流程的改變等等）4 評(píng)估相關(guān)術(shù)語(yǔ)及流程4.1 評(píng)估相關(guān)方法術(shù)語(yǔ)4.1.1頭腦風(fēng)暴法：出自“頭腦風(fēng)暴”一詞。所謂頭腦風(fēng)暴(

4、Brain-storming) 即無(wú)限制的自由聯(lián)想和討論，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想。在感染控制上是對(duì)提出的風(fēng)險(xiǎn)因素大家暢所欲言，使每位成員對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。4.1.2 列表法：列出相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)得分，分高中低或強(qiáng)中弱等三級(jí)等級(jí)，提出相應(yīng)的控制措施和策略。4.1.3 SWOT法：SWOT是一種企業(yè)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)劣勢(shì)的分析方法，后廣泛應(yīng)用于項(xiàng)目管理風(fēng)險(xiǎn)中，包括優(yōu)勢(shì)(strength，S)、弱勢(shì)(weakness，w)、機(jī)會(huì)(opportunity0)、威脅(threatT)四個(gè)系統(tǒng)環(huán)節(jié)。4.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估步驟風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險(xiǎn)要素風(fēng)險(xiǎn)分析：增進(jìn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)要素的理解風(fēng)

5、險(xiǎn)評(píng)價(jià)：行動(dòng)決策4.3 計(jì)算公式計(jì)算平均數(shù)（具體分值討論決定）- 事件發(fā)生可能性（4、3、2、1、0）或三檔（3,2,1）- 嚴(yán)重程度和影響（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）- 目前體系（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1）三者相乘排序（prioritization）4.3.2 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）計(jì)算公式即RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）×可能性（P）×可測(cè)性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）的分布范圍，將風(fēng)險(xiǎn)水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理列舉解決措施或方

6、案列舉風(fēng)險(xiǎn)因素措施或方案的分析風(fēng)險(xiǎn)因素的分析進(jìn)行量化打分進(jìn)行量化打分選擇合理、可行、有效的措施和方案并實(shí)施劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)效果評(píng)價(jià) 6 醫(yī)院感染常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素（科室按照因素可以討論補(bǔ)充）不重視手衛(wèi)生；患者病情危重侵入性操作多環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒；缺乏必要的設(shè)備：消毒設(shè)備等；醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格；重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來(lái)源不規(guī)范；臨床操作不規(guī)范；血液來(lái)源不安全；醫(yī)療用水不安全；廢棄物處理不規(guī)范；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；不合理使用抗生素；生物媒介引起的傳染病發(fā)生；對(duì)消毒隔離重視不夠，對(duì)傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不

7、夠；醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)差；缺乏 有效的監(jiān)測(cè)手段和技術(shù)醫(yī)院的建筑不合理，布局不當(dāng)；科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的執(zhí)行力差；未定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)。ICU常見(jiàn)醫(yī)院感染高危因素不重視手衛(wèi)生；患者病情危重侵入性操作多，多創(chuàng)傷，多管道；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認(rèn)真執(zhí)行終末消毒；廢棄物處理不規(guī)范；臨床操作不規(guī)范；不合理使用抗生素；使用抗生素前標(biāo)本送檢意識(shí)差；科室患者多科共管，非本科醫(yī)生相關(guān)感控制度、規(guī)范落實(shí)困難；對(duì)消毒隔離重視不夠，對(duì)傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)差；缺乏 有效的監(jiān)測(cè)手段和技術(shù)

8、；醫(yī)院的建筑不合理，布局不當(dāng)；科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的執(zhí)行力不高；巴市醫(yī)院ICU醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估：風(fēng) 險(xiǎn) 事 件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性醫(yī)院應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN×）風(fēng)險(xiǎn)水平高中低無(wú)很高高中低無(wú)高中低321043210123使用中心血管導(dǎo)管24216中呼吸機(jī)34336高導(dǎo)尿管24216中潔凈屏濾網(wǎng)消毒2112低設(shè)備與設(shè)施的配置2228低耐藥菌定植與感染33218高通風(fēng)適度溫度難達(dá)要求3216低手衛(wèi)生不規(guī)范）33327高無(wú)菌技術(shù)操作2228低隔離病人措施不到位24216中引流管2214低氣管切開(kāi)33218高氣管插管33218高呼吸器械污染2316低介入性操

9、作24216中環(huán)境的常態(tài)保潔與消毒2228低診療物品的交叉污染2316低消毒效果監(jiān)測(cè)2228低抗生素的應(yīng)用不合理23212中陪探視人員的管理2136低自身菌群失調(diào)32212中身體其他部位存在感染2228低病情重自身抵抗力低下32212中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2228低醫(yī)療垃圾處理2136低注：RPN18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高 9RPN18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為中9RPN風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高 2列舉風(fēng)險(xiǎn)因素及分?jǐn)?shù)評(píng)估清單評(píng)估日期： 評(píng)估科室：目標(biāo)評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、感染源不明1、 醫(yī)務(wù)人員的著裝不規(guī)2、 手衛(wèi)生不規(guī)范3、 探視者管理不規(guī)范4

10、、 無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范5、 職業(yè)防護(hù)不到位6、 科室患者多科共管，非本科醫(yī)生相關(guān)感控制度、規(guī)范落實(shí)困難呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、侵入性操作重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）年齡75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、床旁血慮、激素、血液病、營(yíng)養(yǎng)不良、抗生素大量應(yīng)用1、 輸血、吸氧、吸痰2、 氣溶膠及管道冷凝水的污染、氣囊上分泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作3、 低血壓、缺氧、酸中毒4、 留置不鼻胃管5、 抗生素應(yīng)用不合理6、 自身菌群失調(diào)高危因素（病人易感因素、環(huán)境、細(xì)菌耐藥性）中心靜脈導(dǎo)管、尿管、氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、使用激素建筑布局不合理有耐藥菌定植或感染

11、1、 ICU環(huán)境污染2、 空氣消毒濾網(wǎng)清潔不到位3、 身體其他部位存在感染4、 使用中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)、泌尿道插管5、 氣管插管、氣管切開(kāi)6、 低體溫7、 耐藥菌定植或感染8、 輸液液體污染9、 引流管其他3、降低危險(xiǎn)的措施：任 務(wù)目 標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人1、提高手衛(wèi)生的依從性70%1、 由院感小組負(fù)責(zé)手衛(wèi)生管理；2、 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)、制度、措施；3、 對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范實(shí)行專項(xiàng)考核4、 每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；5、 每季度進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)并反饋。各小組組長(zhǎng)組內(nèi)監(jiān)督院感小組每周隨機(jī)抽查2、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率逐季降低1、 科室組織管路相關(guān)感染的培訓(xùn)2、 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)防控措施知

12、曉；3、 規(guī)范手衛(wèi)生，4、 嚴(yán)格無(wú)菌操作，禁止使用清潔薄膜手套吸痰，如需打開(kāi)呼吸機(jī)接口放置于無(wú)菌吸痰包手套內(nèi)皮5、 使用密閉式吸痰管6、 管路標(biāo)識(shí)清楚，每周更換7、 做好管路冷凝水處理8、 每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，控制壓力在20-25mmhg10、機(jī)械通氣患者每日口腔護(hù)理至少4次11、嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，及時(shí)評(píng)估，盡早脫機(jī)拔管12、質(zhì)控人員落實(shí)好職責(zé)，監(jiān)管控制措施到位感控科科室質(zhì)控人員4、監(jiān)測(cè)計(jì)劃：目 的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來(lái)源資料收集者收集、分析、報(bào)告以ICU高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測(cè)1、 ICU血管導(dǎo)管相關(guān)感染2、 ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染3、 ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染4、手衛(wèi)生依存性1、 導(dǎo)管相關(guān)血流

13、感染預(yù)防與控制措施2、 醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控制措施3、 留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控制措施4、 督查手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行5、 與ICU醫(yī)生溝通6、 翻閱病例7、 現(xiàn)場(chǎng)查看8、 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告感控科專職人員ICU 護(hù)士1、 實(shí)時(shí)報(bào)告2、 月總結(jié)、報(bào)告、5 針對(duì)科室風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)評(píng)估日期： 評(píng)估科室：序號(hào)要點(diǎn)1增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、意識(shí)和能力2加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，提高手衛(wèi)生依存性和正確率3加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控，開(kāi)展全面監(jiān)測(cè)4規(guī)范臨床抗菌藥物的使用5嚴(yán)格無(wú)菌操作，落實(shí)消毒隔離制度6加強(qiáng)病房規(guī)范管理，嚴(yán)格探視制度7加強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療物品的管理8常態(tài)化醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)9落實(shí)好科室醫(yī)院感染一級(jí)質(zhì)控職責(zé)6效果評(píng)價(jià)目標(biāo)完成情況效果評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依存性（%）二月96手衛(wèi)生督查到位，措施有效達(dá)到預(yù)期目標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)生率（%）防控措施落實(shí)到位，醫(yī)院感染發(fā)生率呈下降趨勢(shì)呼吸機(jī)相關(guān)感染發(fā)生率（%）一月11防控措施落實(shí)到位，VAP發(fā)生率達(dá)到預(yù)期目標(biāo)且呈下降趨勢(shì)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率（%）一月0二月0三月0季度0防控措施落實(shí)到位，執(zhí)行良好尿管相關(guān)感染發(fā)生率（%）二月0季度2尿管相關(guān)在科室質(zhì)控目標(biāo)范圍內(nèi)但有上升趨勢(shì)，需加強(qiáng)措施落實(shí)書是我們時(shí)代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進(jìn)步的階梯高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫(kù)烏申