互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病實(shí)用教案

1、第1頁(yè)/共96頁(yè)第一頁(yè)，共97頁(yè)。第2頁(yè)/共96頁(yè)第二頁(yè)，共97頁(yè)。第3頁(yè)/共96頁(yè)第三頁(yè)，共97頁(yè)。 嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征 主要臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙 行為失常(shchng) 昏迷肝性昏迷(hnm) hepatic coma第4頁(yè)/共96頁(yè)第四頁(yè)，共97頁(yè)。輕微輕微(qngwi)(qngwi)肝性腦病肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy, MHE) (minimal hepatic encephalopathy, MHE) 亞臨床型肝性腦病亞臨床型肝性腦病(subclinical hepatic encephalo

2、pathy,SHE)(subclinical hepatic encephalopathy,SHE)第5頁(yè)/共96頁(yè)第五頁(yè)，共97頁(yè)。第6頁(yè)/共96頁(yè)第六頁(yè)，共97頁(yè)。病因病因(bngy(bngyn)n)暴發(fā)型肝功能衰竭暴發(fā)型肝功能衰竭: ( Acute liver failure): ( Acute liver failure)重癥病毒性肝炎重癥病毒性肝炎中毒中毒(zhng d)(zhng d)性肝炎或藥物性肝病性肝炎或藥物性肝病門(mén)體分流門(mén)體分流 ( Bypass) ( Bypass)各型肝硬化各型肝硬化 (Cirrhosis) (Cirrhosis)妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝原發(fā)性肝

3、癌原發(fā)性肝癌第7頁(yè)/共96頁(yè)第七頁(yè)，共97頁(yè)。誘因誘因(yuy(yuyn)n)消化道出血消化道出血 感染感染 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂腹腔穿刺大量腹腔穿刺大量(dling)(dling)放液放液/ /利尿利尿藥物藥物 ：鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜劑高蛋白飲食高蛋白飲食便秘便秘第8頁(yè)/共96頁(yè)第八頁(yè)，共97頁(yè)。11311131例例C C型肝性腦病預(yù)后型肝性腦病預(yù)后(yhu)(yhu)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素薈萃分析（因素薈萃分析（20092009年）年）消化道出血 43.8%感染 33.9%14.5%4.5%14.2%13.0%電解質(zhì)紊亂 29.1%6.0%10.0%消化道出血消化道出血 感染感染腹腔穿刺大量放液腹腔穿刺大量

4、放液/利尿利尿 藥物藥物 ：鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜劑飲食不節(jié)飲食不節(jié)腎功能衰竭腎功能衰竭電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂手術(shù)手術(shù)/創(chuàng)傷創(chuàng)傷其他其他第9頁(yè)/共96頁(yè)第九頁(yè)，共97頁(yè)。11311131例例C C型肝性腦病預(yù)后型肝性腦病預(yù)后(yhu)(yhu)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素薈萃分析（因素薈萃分析（20092009年）年）HEHE誘因誘因死亡率（死亡率（%）單一誘因單一誘因3333兩種誘因兩種誘因71.471.4三種以上三種以上92.392.3消除誘因消除誘因18.218.2未未消除誘因消除誘因100100第10頁(yè)/共96頁(yè)第十頁(yè)，共97頁(yè)。發(fā)病發(fā)病(f (f bng)bng)機(jī)制機(jī)制l 氨中毒氨中毒(zhng d)(zhn

5、g d)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)l 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸色氨酸第11頁(yè)/共96頁(yè)第十一頁(yè)，共97頁(yè)。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)第12頁(yè)/共96頁(yè)第十二頁(yè)，共97頁(yè)。NH3 + H+NH 4第13頁(yè)/共96頁(yè)第十三頁(yè)，共97頁(yè)。 1、肝性腦病發(fā)作時(shí)，血、腦脊液中NH3 2、慢性肝病或門(mén)體分流病人，高蛋白飲食或口服(kuf)較多的含氮物后病情加重，限蛋白飲食后好轉(zhuǎn)。 3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：大量銨鹽，可誘發(fā)HE 氨中毒學(xué)說(shuō)相關(guān)氨中毒學(xué)說(shuō)相關(guān)(xinggun)(xinggun)依據(jù)：依據(jù)：第14頁(yè)

6、/共96頁(yè)第十四頁(yè)，共97頁(yè)。 氨的正常氨的正常(zhngchng)(zhngchng)代謝代謝1. 1.氨的來(lái)源氨的來(lái)源(liyun)(liyun)： （1 1）腸道產(chǎn)氨：）腸道產(chǎn)氨： 尿素分解尿素分解 食物蛋白分解食物蛋白分解 （2 2）腎臟產(chǎn)氨：腎小管上皮細(xì)胞分泌）腎臟產(chǎn)氨：腎小管上皮細(xì)胞分泌 （3 3）組織中氨基酸及胺分解：）組織中氨基酸及胺分解： 機(jī)體主要機(jī)體主要(zhyo)(zhyo)產(chǎn)氨方式產(chǎn)氨方式第15頁(yè)/共96頁(yè)第十五頁(yè)，共97頁(yè)。NH3ureaproteinNH3第16頁(yè)/共96頁(yè)第十六頁(yè)，共97頁(yè)。精氨酸精氨酸鳥(niǎo)氨酸鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸瓜氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHN

7、H3 3尿素尿素(nio s)(nio s)尿素(nio s)肝腸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)(xnhun)2. 2.氨的清除氨的清除（1 1）肝臟內(nèi)尿素的合成：）肝臟內(nèi)尿素的合成：（2 2）腎臟排出：）腎臟排出：以銨鹽的形式以銨鹽的形式主要清除形式主要清除形式第17頁(yè)/共96頁(yè)第十七頁(yè)，共97頁(yè)。尿素的肝腸尿素的肝腸(n chn)(n chn)循環(huán)循環(huán)第18頁(yè)/共96頁(yè)第十八頁(yè)，共97頁(yè)。尿素(nio s)NH3氨基酸NH3NH3鳥(niǎo)氨酸鳥(niǎo)氨酸循環(huán)循環(huán)(xnhu(xnhun)n)肝腸肝腸(n (n chn)chn)循循環(huán)環(huán)第19頁(yè)/共96頁(yè)第十九頁(yè)，共97頁(yè)。（3 3）轉(zhuǎn)化）轉(zhuǎn)化(zhunhu)(zhunh

8、u)為谷氨酸、為谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酰胺COOHCOOH(CH(CH2 2) )2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶NHNH3 3 +ATP +ATPADP+PADP+Pi iCO-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2) )2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰酸酶谷氨酰酸酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2) )2 2COCOCOOHCOOH-酮戊二酸酮戊二酸NHNH3 3 + + 谷氨酰胺是機(jī)體(jt)(jt)一種主要的運(yùn)氨形式，主要從腦、肌肉向肝、腎運(yùn)氨。第20頁(yè)/共96頁(yè)第二十頁(yè)，共

9、97頁(yè)。 血氨濃度血氨濃度(nngd)(nngd)升高的機(jī)升高的機(jī)制制1. 1.氨的清除障礙氨的清除障礙ATPATP供給不足供給不足(bz)(bz)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)酶系受到破壞酶系受到破壞肝受損肝受損能量代謝障礙能量代謝障礙ATPATP生成不足生成不足鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙礙第21頁(yè)/共96頁(yè)第二十一頁(yè)，共97頁(yè)。 氨直接繞過(guò)肝臟氨直接繞過(guò)肝臟(gnzng)(gnzng)： 門(mén)體分流門(mén)體分流 門(mén)體分流術(shù)門(mén)體分流術(shù)第22頁(yè)/共96頁(yè)第二十二頁(yè)，共97頁(yè)。NH3ureaproteinNH3Blood NH3血氨濃度升高(shn o)引起腦內(nèi)氨濃度升高(shn o)NH3第23頁(yè)/共96頁(yè)第

10、二十三頁(yè)，共97頁(yè)。第24頁(yè)/共96頁(yè)第二十四頁(yè)，共97頁(yè)。第25頁(yè)/共96頁(yè)第二十五頁(yè)，共97頁(yè)。2. 2.氨的生成氨的生成(shn chn)(shn chn)增多增多腸道產(chǎn)氨增加腸道產(chǎn)氨增加(zngji)(zngji)腎臟產(chǎn)氨增加腎臟產(chǎn)氨增加(zngji)(zngji) 肌肉產(chǎn)氨增加肌肉產(chǎn)氨增加(zngji)(zngji)第26頁(yè)/共96頁(yè)第二十六頁(yè)，共97頁(yè)。 氨對(duì)腦組織的毒性氨對(duì)腦組織的毒性(d xn)(d xn)作用作用1. 1.干擾干擾(gnro)(gnro)腦組織的能量代謝：腦組織的能量代謝：2. 2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生(fshng)(fshng)改變改變3.

11、3.氨可直接抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)氨可直接抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)4. 4.氨對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激：氨對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激： 第27頁(yè)/共96頁(yè)第二十七頁(yè)，共97頁(yè)。氨中毒氨中毒(zhng d)(zhng d)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)的不足的不足n部分肝昏迷的病人部分肝昏迷的病人(bngrn)，血氨正，血氨正常常n血氨很高的病人血氨很高的病人(bngrn)不一定出現(xiàn)不一定出現(xiàn)昏迷昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人并昏迷的病人(bngrn)，降，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)第28頁(yè)/共96頁(yè)第二十八頁(yè)，共97頁(yè)。二、二、- -氨基丁酸苯二氮卓氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)）復(fù)

12、合體學(xué)說(shuō)(xu shu)(xu shu)第29頁(yè)/共96頁(yè)第二十九頁(yè)，共97頁(yè)。lGABAGABA是主要是主要(zhyo)(zhyo)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)l正常時(shí)血中正常時(shí)血中GABAGABA由腸道菌合成，被肝清除由腸道菌合成，被肝清除l肝衰竭時(shí)，肝衰竭時(shí)， GABA GABA血腦屏障通透性血腦屏障通透性， GABA GABA入腦入腦第30頁(yè)/共96頁(yè)第三十頁(yè)，共97頁(yè)。l肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然(tinrn)(tinrn)的的BZBZ樣物質(zhì)，部分患者經(jīng)樣物質(zhì)，部分患者經(jīng)BZBZ受體受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕拮抗劑治療后，癥狀有所減輕第31頁(yè)

13、/共96頁(yè)第三十一頁(yè)，共97頁(yè)。l不足不足(bz)(bz)：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。第32頁(yè)/共96頁(yè)第三十二頁(yè)，共97頁(yè)。三、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)三、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xu shu)(xu shu)第33頁(yè)/共96頁(yè)第三十三頁(yè)，共97頁(yè)。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2第34頁(yè)/共96頁(yè)第三十四頁(yè)，共97頁(yè)。 假神經(jīng)遞質(zhì)的生成假神經(jīng)遞質(zhì)的生成(shn (shn chn)chn)苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶苯丙氨酸羥化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲去甲(q ji)腎上腺素

14、腎上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脫羧酶脫羧酶-羥化酶羥化酶酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫芳香族氨基酸脫羧酶羧酶-羥化酶羥化酶酪氨酸羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴脫羧酶多巴胺多巴胺-羥化酶羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成(shn chn)途徑途徑第35頁(yè)/共96頁(yè)第三十五頁(yè)，共97頁(yè)。苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺腸道脫羧酶腸道脫羧酶- 羥化酶- 羥化酶（腦內(nèi)）（腦內(nèi)）（腸道）（腸道）第36頁(yè)/共96頁(yè)第三十六頁(yè)，共97頁(yè)。（1 1）門(mén)體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺）門(mén)體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯

15、乙醇胺，NE NE （2 2）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且，且其其的程度與腦功能紊亂相平行的程度與腦功能紊亂相平行（3 3）L-L-多巴可能多巴可能(knng)(knng)改善腦病的病情改善腦病的病情假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xu (xu shu)shu)的證據(jù)的證據(jù)第37頁(yè)/共96頁(yè)第三十七頁(yè)，共97頁(yè)。CO2+NH3+H2O苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺單胺氧化酶-羥化酶苯乙醇胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺第38頁(yè)/共96頁(yè)第三十八頁(yè)，共97頁(yè)。 假神經(jīng)遞質(zhì)毒性假神經(jīng)遞質(zhì)毒性(d xn)(d xn)作作用用機(jī)制(j

16、zh)：部位：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫第39頁(yè)/共96頁(yè)第三十九頁(yè)，共97頁(yè)。 1 1、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NENE并不減少并不減少 2 2、大鼠腦室、大鼠腦室(nosh)(nosh)注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NENE和多和多巴胺下降，但動(dòng)物活動(dòng)無(wú)明顯變化巴胺下降，但動(dòng)物活動(dòng)無(wú)明顯變化假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xu (xu shu)shu)的不足的不足第40頁(yè)/共96頁(yè)第四十頁(yè)，共97頁(yè)。四、色氨酸四、色氨酸l游離色氨酸進(jìn)入腦組織游離色氨酸進(jìn)入腦組織生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-5-羥色胺及羥色胺及5-5-羥

17、吲哚乙酸羥吲哚乙酸肝性肝性腦病腦病 （早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變（早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變(gibin)(gibin)有關(guān)）有關(guān)）第41頁(yè)/共96頁(yè)第四十一頁(yè)，共97頁(yè)。五、錳的毒性五、錳的毒性(d xn)(d xn)六、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)六、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)七、硫醇、短鏈脂肪酸七、硫醇、短鏈脂肪酸第42頁(yè)/共96頁(yè)第四十二頁(yè)，共97頁(yè)。第43頁(yè)/共96頁(yè)第四十三頁(yè)，共97頁(yè)。 急性肝性腦?。杭毙愿涡阅X?。?腦部常無(wú)明顯的解剖異常腦部常無(wú)明顯的解剖異常(ychng)(ychng)，主要是腦水腫，主要是腦水腫 慢性肝性腦?。郝愿涡阅X?。?出現(xiàn)腦星形細(xì)胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)

18、纖維消出現(xiàn)腦星形細(xì)胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)壞死失，皮質(zhì)壞死第44頁(yè)/共96頁(yè)第四十四頁(yè)，共97頁(yè)。第45頁(yè)/共96頁(yè)第四十五頁(yè)，共97頁(yè)。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 急性(jxng)肝性腦?。撼Ｒ?jiàn)于暴發(fā)性肝炎所致的急性(jxng)肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。 慢性肝性腦?。憾嗍情T(mén)體分流性腦病，多見(jiàn)于肝硬化患者/門(mén)腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。 第46頁(yè)/共96頁(yè)第四十六頁(yè)，共97頁(yè)。第47頁(yè)/共96頁(yè)第四十七頁(yè)，共97頁(yè)。 根據(jù)意識(shí)根據(jù)意識(shí)(y sh)障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和障礙的程

19、度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。 一期（前驅(qū)期）一期（前驅(qū)期） 輕度輕度(qn d)(qn d)性格改變和行為失常性格改變和行為失常可有撲翼（擊）樣震顫可有撲翼（擊）樣震顫腦電圖多屬正常腦電圖多屬正常 第48頁(yè)/共96頁(yè)第四十八頁(yè)，共97頁(yè)。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期） 以意識(shí)錯(cuò)亂以意識(shí)錯(cuò)亂(culun)(culun)、睡眠障礙、行為失常為、睡眠障礙、行為失常為主主有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及高、踝陣攣及BabinskiBabinski征陽(yáng)性等征陽(yáng)性等撲翼樣震顫存在撲翼樣震顫存在腦

20、電圖有特異性異常腦電圖有特異性異?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)第49頁(yè)/共96頁(yè)第四十九頁(yè)，共97頁(yè)。三期（昏睡期）三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主以昏睡和精神錯(cuò)亂為主撲翼樣震顫仍可引出撲翼樣震顫仍可引出肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)常有抵抗力，錐體束征常常有抵抗力，錐體束征常呈陽(yáng)性呈陽(yáng)性腦電圖有異常波形腦電圖有異常波形第50頁(yè)/共96頁(yè)第五十頁(yè)，共97頁(yè)。四期（昏迷期）四期（昏迷期） 神志完全神志完全(wnqun)(wnqun)喪失，不能喚醒喪失，不能喚醒腱反射和肌張力仍亢進(jìn)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)撲翼樣震顫無(wú)法引出

21、撲翼樣震顫無(wú)法引出腦電圖明顯異常腦電圖明顯異常第51頁(yè)/共96頁(yè)第五十一頁(yè)，共97頁(yè)。撲翼樣震顫撲翼樣震顫(zhn chn)(zhn chn)第52頁(yè)/共96頁(yè)第五十二頁(yè)，共97頁(yè)。級(jí)別級(jí)別癥狀癥狀 體征體征腦電圖腦電圖輕度性格行為異常計(jì)輕度性格行為異常計(jì)算能力下降算能力下降（- -）或（）或（） （- -）睡眠障礙精神錯(cuò)亂行睡眠障礙精神錯(cuò)亂行為異常定向力下降為異常定向力下降（+ +）（+ +）昏睡嚴(yán)重精神錯(cuò)亂昏睡嚴(yán)重精神錯(cuò)亂（+ +）（+ +）昏迷昏迷（+ +）（+ +）肝性腦病的臨床肝性腦病的臨床(ln (ln chun)chun)分級(jí)分級(jí)第53頁(yè)/共96頁(yè)第五十三頁(yè)，共97頁(yè)。肝性脊髓肝

22、性脊髓(j su)(j su)病病(hepatic (hepatic myelopathy)myelopathy)又稱(chēng)門(mén)又稱(chēng)門(mén)- -腔分流性脊髓腔分流性脊髓(j su)(j su)病病以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征脊髓脊髓(j su)(j su)側(cè)索和后索脫髓鞘病理側(cè)索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹鞲淖優(yōu)橹鞯?4頁(yè)/共96頁(yè)第五十四頁(yè)，共97頁(yè)。第55頁(yè)/共96頁(yè)第五十五頁(yè)，共97頁(yè)。一、血氨一、血氨 動(dòng)脈血氨穩(wěn)定可靠動(dòng)脈血氨穩(wěn)定可靠 慢性慢性(mn xng)(mn xng)型者血氨升高型者血氨升高 急性型者血氨多正常急性型者血氨多正常第56頁(yè)/共96頁(yè)第五十六頁(yè)，共97頁(yè)

23、。二、腦電圖二、腦電圖 有診斷有診斷(zhndun)(zhndun)及預(yù)后價(jià)值及預(yù)后價(jià)值第57頁(yè)/共96頁(yè)第五十七頁(yè)，共97頁(yè)。第58頁(yè)/共96頁(yè)第五十八頁(yè)，共97頁(yè)。第59頁(yè)/共96頁(yè)第五十九頁(yè)，共97頁(yè)。第60頁(yè)/共96頁(yè)第六十頁(yè)，共97頁(yè)。三、誘發(fā)電位三、誘發(fā)電位: : 對(duì)診斷輕微肝性腦病價(jià)值對(duì)診斷輕微肝性腦病價(jià)值(jizh)(jizh)大大 視覺(jué)誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位（VEPVEP） 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEPAEP） 軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEPSEP） 第61頁(yè)/共96頁(yè)第六十一頁(yè)，共97頁(yè)。四、心理智能測(cè)驗(yàn)四、心理智能測(cè)驗(yàn) 對(duì)輕微肝性腦病最有用對(duì)輕微肝性腦病

24、最有用 常用：數(shù)字連接常用：數(shù)字連接(linji)(linji)試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)。試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)。 第62頁(yè)/共96頁(yè)第六十二頁(yè)，共97頁(yè)。第63頁(yè)/共96頁(yè)第六十三頁(yè)，共97頁(yè)。第64頁(yè)/共96頁(yè)第六十四頁(yè)，共97頁(yè)。第65頁(yè)/共96頁(yè)第六十五頁(yè)，共97頁(yè)。第66頁(yè)/共96頁(yè)第六十六頁(yè)，共97頁(yè)。第67頁(yè)/共96頁(yè)第六十七頁(yè)，共97頁(yè)。第68頁(yè)/共96頁(yè)第六十八頁(yè)，共97頁(yè)。第69頁(yè)/共96頁(yè)第六十九頁(yè)，共97頁(yè)。第70頁(yè)/共96頁(yè)第七十頁(yè)，共97頁(yè)。依據(jù)為：依據(jù)為： 嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán) 精神精神(jngshn)(jngshn)錯(cuò)亂，昏睡或昏迷錯(cuò)亂，昏

25、睡或昏迷 肝性腦病的誘因肝性腦病的誘因 明顯肝功能損害或血氨升高明顯肝功能損害或血氨升高 撲擊樣震顫和典型腦電圖改變有重要參考價(jià)值。撲擊樣震顫和典型腦電圖改變有重要參考價(jià)值。第71頁(yè)/共96頁(yè)第七十一頁(yè)，共97頁(yè)?！捐b別(jinbi)診斷】 1 1、精神病、精神病2 2、糖尿病、糖尿病3 3、低血糖、低血糖4 4、尿毒癥、尿毒癥5 5、腦血管意外、腦血管意外(ywi)(ywi)第72頁(yè)/共96頁(yè)第七十二頁(yè)，共97頁(yè)?！捐b別(jinbi)診斷】 6 6、腦部感染、腦部感染(gnrn)(gnrn)7 7、鎮(zhèn)靜劑中毒、鎮(zhèn)靜劑中毒8 8、肺性腦病、肺性腦病第73頁(yè)/共96頁(yè)第七十三頁(yè)，共97頁(yè)。第74

26、頁(yè)/共96頁(yè)第七十四頁(yè)，共97頁(yè)。 一、消除誘因 1、慎用藥物 禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類(lèi)。 減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù)(csh)。 異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用。 第75頁(yè)/共96頁(yè)第七十五頁(yè)，共97頁(yè)。 一、消除誘因 2、控制感染和上消化道出血。 3、避免大量排鉀利尿和放腹水(fshu)。 4、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。第76頁(yè)/共96頁(yè)第七十六頁(yè)，共97頁(yè)。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 1 1、飲食、飲食(ynsh)(ynsh) 開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物，清醒后蛋白質(zhì)：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳

27、水化合物為主要食物，清醒后蛋白質(zhì)：4060g/4060g/日，植物蛋白最好。日，植物蛋白最好。 第77頁(yè)/共96頁(yè)第七十七頁(yè)，共97頁(yè)。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 2 2、灌腸、灌腸(gun(gunchng)chng)或?qū)a或?qū)a 消除腸積血或含氮物質(zhì)。消除腸積血或含氮物質(zhì)。 生理鹽水或弱酸溶液保留灌腸生理鹽水或弱酸溶液保留灌腸(gun(gunchng)chng)。 口服：口服：33%33%硫酸鎂導(dǎo)瀉。硫酸鎂導(dǎo)瀉。第78頁(yè)/共96頁(yè)第七十八頁(yè)，共97頁(yè)。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 3 3、抑劑細(xì)菌生長(zhǎng)、抑劑細(xì)菌生長(zhǎng)(shngzhng)

28、(shngzhng) 口服抗生素：口服抗生素： 新霉素新霉素 甲硝唑甲硝唑 利福昔明利福昔明 第79頁(yè)/共96頁(yè)第七十九頁(yè)，共97頁(yè)。二、減少二、減少(jinsho)(jinsho)腸內(nèi)毒物的生成和吸收腸內(nèi)毒物的生成和吸收 3 3、抑劑細(xì)菌生長(zhǎng)、抑劑細(xì)菌生長(zhǎng) 乳果糖乳果糖 作用：酸化腸腔、緩瀉作用：酸化腸腔、緩瀉 用法：用法：10ml20ml tid10ml20ml tid 乳山梨醇也有效，價(jià)格便宜。乳山梨醇也有效，價(jià)格便宜。 第80頁(yè)/共96頁(yè)第八十頁(yè)，共97頁(yè)。第81頁(yè)/共96頁(yè)第八十一頁(yè)，共97頁(yè)。三、促使有毒物質(zhì)三、促使有毒物質(zhì)(wzh)(wzh)的代謝清除，糾正氨的代謝清除，糾正氨

29、基酸代射紊亂?；岽湮蓙y。 1 1、谷氨酸鈉和谷氨酸鉀。、谷氨酸鈉和谷氨酸鉀。 每次每次4 4支，靜滴，支，靜滴，1212次次/ /日日 第82頁(yè)/共96頁(yè)第八十二頁(yè)，共97頁(yè)。三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除(qngch)(qngch)，糾正氨，糾正氨 基酸代射紊亂?；岽湮蓙y。 2 2、精氨酸、精氨酸 1020g 1020g，靜滴，靜滴，1 1次次/ /日日 第83頁(yè)/共96頁(yè)第八十三頁(yè)，共97頁(yè)。三、促使有毒物質(zhì)三、促使有毒物質(zhì)(wzh)(wzh)的代謝清除，糾正氨的代謝清除，糾正氨 基酸代射紊亂?；岽湮蓙y。 3 3、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸 第84頁(yè)/共96頁(yè)第八十四頁(yè)，共97頁(yè)。第85頁(yè)/共96頁(yè)第八十五頁(yè)，共97頁(yè)。三、促使三、促使(csh)(csh)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨 基酸代射紊亂?；岽湮蓙y。 4 4、支鏈氨基酸、支鏈氨基酸 250500ml 250500ml，靜滴，靜滴，1212次次/ /日日 第86頁(yè)/共96頁(yè)第八十六頁(yè)，共97頁(yè)。三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨