分級診療規(guī)章制度

1、第六部分 分級診療制度為貫徹落實黨的十八屆三中全會精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體 制改革，全面推進我市醫(yī)改工作，落實省委、省政府衛(wèi)生計 生惠民政策，確保我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱： 新農(nóng)合）規(guī)范、健康、平穩(wěn)運行，推進醫(yī)療資源合理利用， 引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)、 合理診治， 建立健全分級診療制度， 實現(xiàn) “小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重和疑難雜癥到 三級醫(yī)院”的工作目標(biāo)。 結(jié)合我省實際，提出新農(nóng)合分級診 療制度工作細(xì)則。一、門診首診負(fù)責(zé)制 首診負(fù)責(zé)制是分級診療的基礎(chǔ)，首診醫(yī)院、首診醫(yī)生是 實施新農(nóng)合分級診療工作的主體；首診負(fù)責(zé)制又是防止患者 “重復(fù)參保、重復(fù)報銷”及造假騙取醫(yī)保資金的重要環(huán)節(jié)。主

2、體的責(zé)任和作用：（一）確保將新農(nóng)合常見病病人分流到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 及縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)。（二）告知患者“限治病種”在不同級別新農(nóng)合定點醫(yī) 療機構(gòu)報銷比例不同。（三）負(fù)責(zé)急、危、重和疑難雜癥病人的轉(zhuǎn)診工作。二、住院首診負(fù)責(zé)制（一）實施住院首診告知制。 患者入院后，經(jīng)治醫(yī)生為 首診醫(yī)生，并實施住院首診負(fù)責(zé)制。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)先了解患者 的參合身份，核對參合患者的身份證、參合證及轉(zhuǎn)診證明， 防止冒名頂替，進行分類管理。告知新農(nóng)合患者本級別新農(nóng) 合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例、起付線及新農(nóng)合用藥情 況，并在告知書（由新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)自行制訂）上簽字 確認(rèn)?；颊咦≡浩陂g不出具參合證明的，首診醫(yī)生有義務(wù)告

3、知其就醫(yī)費用不予以報銷，并由患者簽字。（二）實施分類標(biāo)識制。 對不同的參合患者需分類標(biāo)識， 新農(nóng)合患者需在其病志首頁及出院結(jié)算按票據(jù)（發(fā)票聯(lián)及存 根聯(lián)）右上角空白處加蓋紅色印泥“新農(nóng)合”字樣標(biāo)識印章 （印章樣式由新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)自行設(shè)計） 。加蓋新農(nóng)合 印戳的病志和出院結(jié)算票據(jù)新農(nóng)合管理部門給予報銷。為防 止患者事后以“票據(jù)丟失” 、“偽造假票據(jù)”等方式詐騙新農(nóng) 合資金，首診新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)必須妥善保管好患者出院 票據(jù)及病志等材料以備核查。首診醫(yī)生未履行職責(zé)，或沒蓋 戳沒簽字或蓋戳未簽字，產(chǎn)生后果由首診醫(yī)生自己負(fù)責(zé)。三、就診患者轉(zhuǎn)診制 為方便急、危、重和疑難患者轉(zhuǎn)診 ,減少轉(zhuǎn)診程序，實施

4、被授權(quán) 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)科主任負(fù)責(zé)制。凡本級 新農(nóng)合定 點醫(yī)療機構(gòu)無診治能力或因患者病情危重、病因不明、無法 確診等多種因素需要轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機構(gòu)的，須遵循以下 程序。（一）轉(zhuǎn)診流程。 新農(nóng)合患者就醫(yī)應(yīng)遵循先在統(tǒng)籌地區(qū) 內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療。病情需要時，經(jīng)轉(zhuǎn)診后再到縣級 新農(nóng)合 定點 醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。病情仍需要時，再經(jīng)轉(zhuǎn)診后到?。ㄊ校?三級或省外 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?？紤]到我省多年來新 農(nóng)合制度實施的特點，新農(nóng)合患者原則上在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可以 自主選擇 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)住院，病情需要到統(tǒng)籌區(qū)域外 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，需經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門 授權(quán)的 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定后，

5、方可轉(zhuǎn)診到省（市）級 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)住院治療。（二）科主任負(fù)責(zé)制。 新農(nóng)合患者需要轉(zhuǎn)診時，其家屬 需要填寫轉(zhuǎn)診證明， 經(jīng)授權(quán) 新農(nóng)合定點 的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生 確認(rèn)，被授權(quán)的科主任簽字后可轉(zhuǎn)診到上級 新農(nóng)合定點 醫(yī)療 機構(gòu)就醫(yī)。（三）異地居住參合患者的轉(zhuǎn)診流程。 隨子女遷移的老 人、外地務(wù)工人員因病就醫(yī)時，原則上先到城市新農(nóng)合定點 的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需要轉(zhuǎn)診治療的，需經(jīng)授權(quán)的社區(qū)醫(yī) 療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明后再到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。（四）急、危、重和疑難新農(nóng)合參合患者的轉(zhuǎn)診流程。 可直接到省（市）級 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。上述患者就 醫(yī)后，需在 48 小時內(nèi)由家屬憑醫(yī)生開具的入院通知書，同

6、參合地新農(nóng)合管理部門取得聯(lián)系，并補辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。（五）康復(fù)期新農(nóng)合參合患者雙向轉(zhuǎn)診流程。 轉(zhuǎn)入上一 級新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)的患者，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，可向下 一級 新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診進行恢復(fù)性治療和康復(fù)，推進 雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。四、提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 為使患者合理、理性就醫(yī)，將常見病、多發(fā)病留在基層 新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。為此，將進一步提高基層新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合報銷比例。（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例要為 90% ，起付線 100 元。（二）縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例要為 70% ，起付線 500 元。（三）縣域外省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比

7、例為 45% ，起付線 800 元。（四）患者在鄰縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診就醫(yī)按縣域 內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)報銷。（五）未經(jīng)轉(zhuǎn)診到縣域外及省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機 構(gòu)就醫(yī)的按 25% 報銷，起付線 800 元。（六）原則上，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省外就醫(yī)的按 10% 報銷， 起 付線 800 元，越級轉(zhuǎn)診的不予以報銷。五、實施“限治病種”制（一）“限治病種”的要求。 “限治病種”即我省規(guī)定在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的單病種、原則上不在縣（市、區(qū)）級及縣 域外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)治療；規(guī)定縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合 定點醫(yī)療機構(gòu)治療的單病種，原則上不在省市、鄉(xiāng)級新農(nóng)合 定點醫(yī)療機構(gòu)治療。本次暫定 30 種常見病在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級新 農(nóng)合定點醫(yī)療

8、機構(gòu)住院治療，去除起付線后，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）報 銷比例為 95% ，在其他醫(yī)療機構(gòu)報銷 10% ；50 種常見病在 縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，去除起付線 后，在縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為 75% ， 在其他醫(yī)療機構(gòu)報銷 10% ?！跋拗尾》N”隨著工作的需要會 逐漸增加。（二）保障措施。 各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的門診首診 醫(yī)生須嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，在“限治病種”患者就醫(yī)時， 需告知患者報銷標(biāo)準(zhǔn)，讓患者自由選擇不同報銷標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng) 合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 “限治病種”出現(xiàn)急、危、重和疑難 病情時，門診首診醫(yī)生可先根據(jù)病情收治入院或轉(zhuǎn)診，并向 本院新農(nóng)合管理部門及時匯報，再由管

9、理部門向同級新農(nóng)合 管理部門報告，并填表備案。六、完善開展“即時結(jié)報”工作 加大新農(nóng)合信息系統(tǒng)同各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu) HIS 系 統(tǒng)的對接，實現(xiàn)新農(nóng)合與新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報一站 式服務(wù)，并實現(xiàn)同醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上審核、 網(wǎng)上結(jié)算、 網(wǎng)上監(jiān)督、 信息共享。七、嚴(yán)格控制次均費用 ?。ㄊ校┘壭罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)年均住院費用不得超過1.1 萬元； 縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合定點 醫(yī)療機構(gòu)年次均住院 費用不得超過 4000 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)年次均 住院費用不得超過 1500 元。縣內(nèi)民營新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu) 參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，?。ㄊ校┘壭罗r(nóng) 合定點民營定點醫(yī)療機構(gòu)參照縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、三級公立醫(yī)院及規(guī)模較大的民營醫(yī)