醫(yī)療保險接口功能規(guī)范

1、醫(yī)療保險接口功能規(guī)范第一條 醫(yī)療保險接口功能規(guī)范是用于協(xié)助整個醫(yī)院, 按照國家醫(yī)療保險政策對醫(yī)療保險病人進行各種費用結算處理的計 算機應用程序，其主要任務是完成醫(yī)院信息系統(tǒng)與上級醫(yī)保部門進行 信息交換的功能，包括下載、上傳、處理醫(yī)保病人在醫(yī)院中發(fā)生的各 種與醫(yī)療保險有關的費用，并做到及時結算。第二條醫(yī)療保險接口功能規(guī)范必須符合國家、地方的有關 法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求。1必須符合國務院下發(fā)的有關醫(yī)療保險的各項政策及法規(guī)。2 .必須符合勞動社會保障部下發(fā)的有關醫(yī)療保險的政策及法 規(guī)。3. 必須符合地方政府下發(fā)的有關醫(yī)療保險的政策及法規(guī)。4. 公費醫(yī)療管理辦法。第條醫(yī)療保險接口功能規(guī)范基本功能：

2、1. 下載內(nèi)容及處理：實時或定時的從上級醫(yī)保部門下載更新 的藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄、黑名單、各種政策參數(shù)、政 策審核函數(shù)、醫(yī)療保險結算表、醫(yī)療保險拒付明細、對帳單等，并根 據(jù)政策要求對藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄、黑名單進行維護2. 上傳內(nèi)容及處理：實時或定時向上級醫(yī)保部門上傳。1）門診掛號信息、門診處方詳細信息、門診診療詳細信息、 門診個人帳戶、支付明細等信息。2）住院醫(yī)囑、住院首頁信息、住院個人帳戶支付明細、基金 支付明細、現(xiàn)金支付明細等信息。3）退費信息：包括本次退費信息，原費用信息、退費金額等 信息。4）結算匯總信息：按醫(yī)療保險政策規(guī)定的分類標準進行分類 匯總。3. 醫(yī)療

3、保險病人費用處理：1）根據(jù)下載的政策參數(shù)、政策審核函數(shù)對醫(yī)保病人進行身份 確認，醫(yī)保待遇資格判斷。2）對醫(yī)療費用進行費用劃分，個人帳戶支付、基金支付、現(xiàn) 金支付確認，扣減個人帳戶，打印結算單據(jù)。3）校醫(yī)療保險指定格式完成對上述信息的上傳。4）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中保存各醫(yī)療保險病人劃分并支付后的 費用明細清單和結算匯總清單。4. 醫(yī)療保險接口系統(tǒng)維護：1）對下載的藥品目錄與醫(yī)院信息系統(tǒng)中的藥品字典的對照維護。2）對下載的診療目錄與醫(yī)院信息系統(tǒng)各有關項目的對照維護。3）對下載的醫(yī)療服務設施與醫(yī)院信息系統(tǒng)中各有關項目的對照 維護。4）對醫(yī)療保險費用匯總類別與醫(yī)院信息系統(tǒng)中費用匯總類別的對 照維護。5）對疾病分類代碼的對照維護。第四條醫(yī)療保險接口功能規(guī)范運行要求1應保證上傳數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)中保留的數(shù)據(jù)的一致性。2. 運行速度，要求系統(tǒng)在處理每一個門診醫(yī)療保險病