.10.妊娠期糖尿病

1、妊娠期間首次發(fā)生或首次識(shí)別的不同程妊娠期間首次發(fā)生或首次識(shí)別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常的病例。生的糖耐量異常的病例。發(fā)病率 美國ada統(tǒng)計(jì)：2001年gdm 4 2003年gdm 7 國內(nèi)：23 院內(nèi)：35 存在胰島素拮抗因素存在胰島素拮抗因素由強(qiáng)至弱，依次為可的松、胎盤催乳素、由強(qiáng)至弱，依次為可的松、胎盤催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，這些孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，這些激素產(chǎn)生增加，使周圍組織對胰島素反應(yīng)敏激素產(chǎn)生增加，使周圍組織對胰島素反應(yīng)敏感性感性 ，內(nèi)源性的葡萄糖產(chǎn)生，內(nèi)源性的葡萄糖產(chǎn)生 ，糖原儲(chǔ)存，糖原

2、儲(chǔ)存 ，利用利用 或促進(jìn)脂肪分解或促進(jìn)脂肪分解游離脂肪酸分解，游離脂肪酸分解，抑制組織攝取葡萄糖及糖異生抑制組織攝取葡萄糖及糖異生血糖血糖 ，糖，糖耐量耐量 ；胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨；胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽基酸及肽滅活。滅活。 較非妊期低，早期較非妊期低，早期 10%，晚期達(dá)最低水平，晚期達(dá)最低水平 原因原因葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝 酶功能差，不具促進(jìn)糖原異生能力，能量全部來自母酶功能差，不具促進(jìn)糖原異生能力，能量全部來自母血葡萄糖，胎血糖為母血糖的血葡萄糖，胎血糖為母血糖的 60%80%。腎血流量腎血流量

3、 ，腎小球?yàn)V過率，腎小球?yàn)V過率易有尿糖排出。易有尿糖排出?？崭箷r(shí)胰島素清除葡萄糖能力空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖能力 ，空腹血糖低，正常范，空腹血糖低，正常范圍圍3.15.6mmol/l，中晚期更為明顯。，中晚期更為明顯。服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現(xiàn)，服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現(xiàn)，恢復(fù)正常也慢。恢復(fù)正常也慢。孕婦分泌胰島素量比非妊期孕婦分泌胰島素量比非妊期 ，廓清延遲，廓清延遲原因妊娠存在特有的胰島素拮抗激素。原因妊娠存在特有的胰島素拮抗激素。胎盤激素對胰島素的拮抗作用考的松：增加內(nèi)源性葡萄糖和肝糖原生考的松：增加內(nèi)源性葡萄糖和肝糖原生 成及儲(chǔ)備，降低胰島素效應(yīng)成及儲(chǔ)備，降低胰島素效應(yīng)胎

4、盤催乳素：抑制周圍組織對葡萄糖攝胎盤催乳素：抑制周圍組織對葡萄糖攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及糖原異生作用，使血糖升高，取、轉(zhuǎn)運(yùn)及糖原異生作用，使血糖升高，糖耐量下降。糖耐量下降。雌激素：降低糖耐量，升高孕婦對葡萄雌激素：降低糖耐量，升高孕婦對葡萄糖的不耐受性。糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖與胰島素比值下降孕激素：使葡萄糖與胰島素比值下降胎盤胰島素酶：降解胰島素為氨基酸及胎盤胰島素酶：降解胰島素為氨基酸及肽，從而使其失去活性肽，從而使其失去活性胰島素分泌胰島素分泌 ，降解，降解 。胰島素拮抗因素。胰島素拮抗因素。胰島素受體或受體后缺陷。胰島素受體或受體后缺陷。胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常。胰島素靶組織細(xì)

5、胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常。篩查時(shí)間高危者：初診時(shí)進(jìn)行高危者：初診時(shí)進(jìn)行低危者：妊娠低危者：妊娠2428周首次，以后在產(chǎn)周首次，以后在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查狀隨時(shí)復(fù)查高危者初診篩查正常，高危者初診篩查正常，2428周復(fù)查周復(fù)查高危因素：肥胖(bmi 24)、家屬糖尿病史、不良產(chǎn)史、畸形胎兒史、巨大兒史、反復(fù)霉菌感染、本次胎兒大、羊水多、年齡30歲。第四屆國際第四屆國際gdm大會(huì)提出下列人群不常規(guī)篩大會(huì)提出下列人群不常規(guī)篩查：查： 25歲歲 級親屬無級親屬無dm者者 發(fā)生發(fā)生dm傾向低的種族傾向低的種族 孕前孕前bmi正常者正常者 無異常代謝

6、病史無異常代謝病史 無不良產(chǎn)史者無不良產(chǎn)史者 1961年年osullivan提出提出50g葡萄糖篩查試驗(yàn)，隨機(jī)葡萄糖篩查試驗(yàn)，隨機(jī)50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小時(shí)小時(shí)血糖血糖(靜脈血靜脈血) 7.8mmol/l(140mg/dl)為異常。為異常。具體篩查步驟：具體篩查步驟： 50g葡萄糖篩查葡萄糖篩查(初診初診) 1小時(shí)血糖小時(shí)血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl無高危因素?zé)o高危因素 高危因素高危因素 門診隨診門診隨診 24-28周周 復(fù)查復(fù)查 75g ogtt 空腹血糖空腹血糖 空腹血糖空腹血糖 32周以后周以后 30歲。歲。 ogtt各項(xiàng)界值各項(xiàng)界值方

7、法nddgferudoada空腹5.8(105)5.6(101)5.3(95)1hr10.6(190)10.6(190)10.0(180)2hr9.2(165)9.2(165)8.6(155)3hr8.1(145)8.1(145) 75gogtt空腹5.3mmol/l95mg/dl1hr10.0mmol/l180mg/dl2hr8.6mmol/l155mg/dl3hr7.8mmol/l140mg/dl妊娠期糖尿病的分型a級gdm：飲食控制后血糖變化分為a1:空腹5.8mmol/l,餐后2小時(shí)6.7mmol/l 需飲食治療a2:空腹5.8mmol/l或餐后2小時(shí)6.7mmol/l 需飲食加胰島素

8、治療b級：顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲組，病程 小于10年c級：發(fā)病1019歲，病程1019年d級：發(fā)病10歲，病程20年或眼底良性 視網(wǎng)膜病變f級：糖尿病性腎病r級：眼底增殖性視網(wǎng)膜病或玻璃體出血h級：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病t級：腎移植史 計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前準(zhǔn)備1、全面檢查：心電圖、血壓、眼底、腎功能，糖化血紅蛋白2、停用口服降糖藥，改為胰島素治療3、嚴(yán)格控制血糖，空腹血糖3.9-6.5mmol/l；餐后2h血糖90mol/lh或或24小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白9%或平均空腹血糖或平均空腹血糖120mg/dl 圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率 產(chǎn)傷率產(chǎn)傷率 新生兒并發(fā)癥新生兒并發(fā)癥rds、新生兒窒

9、息、濕肺、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人?。禾ピ葱猿扇瞬。篸m 、igt 、高血壓、高、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖血脂、冠心病、肥胖巨大兒巨大兒gdm處理目標(biāo)1）提供母兒必要的營養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引起酮癥酸中毒高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病飲食治療飲食治療熱卡攝入熱卡攝入以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖為宜，維持空腹血糖以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖為宜，維持空腹血糖60100 mg/dl，餐后，餐后2h120

10、 mg/dl為佳。為佳?？砂大w重計(jì)算熱量可按體重計(jì)算熱量標(biāo)準(zhǔn)體重身長（標(biāo)準(zhǔn)體重身長（cm)100（身長（身長150）/2目前體重/標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)峥╧cal/kg體重增加150%12-1815-25熱量營養(yǎng)素分布：碳水化合物熱量營養(yǎng)素分布：碳水化合物5055%、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)25%、脂肪脂肪20%，應(yīng)少量多餐，每日，應(yīng)少量多餐，每日56餐，使血糖盡可能波餐，使血糖盡可能波動(dòng)少，早餐宜占總熱量的動(dòng)少，早餐宜占總熱量的10%，午、晚餐各占，午、晚餐各占30%，加，加餐餐(上午、下午、睡前上午、下午、睡前)各占各占10%。飲食富含維生素、礦物。飲食富含維生素、礦物質(zhì)、纖維素。質(zhì)、纖維素。飲食治療三天后測飲

11、食治療三天后測24小時(shí)血糖輪廓圖小時(shí)血糖輪廓圖 空腹、三餐前半小時(shí)、三餐后空腹、三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)、小時(shí)、22點(diǎn)或點(diǎn)或0點(diǎn)共點(diǎn)共8次次（或空腹、三餐后（或空腹、三餐后2小時(shí)、小時(shí)、22點(diǎn)或點(diǎn)或0點(diǎn)共點(diǎn)共5次），應(yīng)同時(shí)測次），應(yīng)同時(shí)測尿糖、尿酮體，以空腹尿糖、尿酮體，以空腹5.6mmol/l(100mg/dl)、餐前、餐前3.3-5.8mmol/l（60-105)、餐后、餐后2小時(shí)小時(shí)5.6mmol/l(一周三次以一周三次以上上)h或或型型dm或餐后或餐后6.7 mmol/l或尿酮體或尿酮體(+)，則，則需加用胰島素。需加用胰島素。用量：個(gè)體差異很大。用量：個(gè)體差異很大。參考公式：參考公

12、式：(測得血糖測得血糖100)10kg0.6為多余糖，為多余糖，每每2g多余糖用多余糖用1單位胰島素，算出總量，早餐單位胰島素，算出總量，早餐1/2-3/5其 余 分 給 中 、 晚 餐 。 也 可 用 餐 后 血 糖 加 減 ，其 余 分 給 中 、 晚 餐 。 也 可 用 餐 后 血 糖 加 減 ，bg1mmol/l，insulin加加34u。空腹空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/l) 餐后餐后2小時(shí)小時(shí) 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 22點(diǎn)或點(diǎn)或0點(diǎn)點(diǎn) 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 三餐前三餐前 60-105 m

13、g/dl (3.3-5.8mmol/l)如餐后如餐后 2小時(shí)血糖仍小時(shí)血糖仍6.7 mmol/l，增加胰島素，增加胰島素用量，但如餐后血糖用量，但如餐后血糖3.5g診斷糖尿病腎病綜合癥診斷糖尿病腎病綜合癥眼底眼底心功能、心電圖心功能、心電圖電解質(zhì)：電解質(zhì)：k+、na+、cl、ca2+、mg2+ 先天畸形先天畸形 ：早孕：早孕hba1c 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡、羊水泡沫沫 1:2 (+) 宮內(nèi)缺氧宮內(nèi)缺氧胎動(dòng)、胎動(dòng)、 胎心監(jiān)護(hù)、生化胎心監(jiān)護(hù)、生化 開始可從開始可從28周起。周起。 血糖血糖40mg/dl為低血糖為低血糖 血鈣、血鎂血鈣、血鎂 呼吸呼吸 ：rds、濕肺、濕肺 心功能：

14、肥厚性心肌病或先心心功能：肥厚性心肌病或先心 膽紅素膽紅素先天畸形先天畸形 (形態(tài)、功能形態(tài)、功能)神經(jīng)行為測定神經(jīng)行為測定早開始，生后早開始，生后1小時(shí)起喂小時(shí)起喂10葡萄糖水葡萄糖水 病情控制滿意，無合并癥病情控制滿意，無合并癥39周左右。周左右。 如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促促胎肺成熟胎肺成熟分娩。分娩。 如巨大兒有肩難產(chǎn)可能如巨大兒有肩難產(chǎn)可能 c/s。 如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧氧 c/s。 單純單純gdm不是不是c/s指征。指征。 產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每12小時(shí)測一次。小時(shí)測一次。產(chǎn)程中ins應(yīng)用bg220-250250ins(u/hr)001.01.52.02.54液體(125ml/hr)5%gs5%gs5%gs to nsnsnsnsns體內(nèi)拮抗ins的激素分泌量急劇減少，使gdm或dm者對ins敏感性增加，ins用量可減至孕期的1/31/2,產(chǎn)后12周恢復(fù)到孕前水平產(chǎn)后監(jiān)測血糖輪廓如不能口服，靜點(diǎn)時(shí)根據(jù)血糖選擇液體及ins妊娠期不用ins者，產(chǎn)程期不用鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，可減少ins用量 6周周2月、月、6月、月、1年、年、2年。如正常每年。如正常每 兩年一次兩年一次ogtt 母：母： ogtt、血壓、腎功、眼底