兒科學(xué)第二章第六節(jié)小兒病歷記錄和體格檢查

1、兒科學(xué)兒科學(xué)主編 唐建華普通高等教育國(guó)家級(jí)“十一五”規(guī)劃教材 重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校 鄭惠 第二章第二章 兒科基礎(chǔ)兒科基礎(chǔ) 第六節(jié) 小兒病歷記錄和體格檢查 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第六節(jié) 小兒病歷記錄和體格檢查 病史采集 和記錄 體格檢查 第二章第六節(jié)第二章第六節(jié)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 兒科病史采集和體格檢查v兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)v要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維，規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查，并正規(guī)書(shū)寫(xiě)病歷科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出

2、版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社詢問(wèn)過(guò)程中態(tài)度要和藹親切語(yǔ)言要通俗易懂注重與家長(zhǎng)的溝通讓家長(zhǎng)感覺(jué)到對(duì)孩子的關(guān)懷取得家長(zhǎng)和孩子的信任兒科病史采集 兒科病史采集和體格檢查科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社v要尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私，并為其保密v不可先入為主，尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答v這樣會(huì)給診斷造成困難 兒科病史采集科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社病史采集內(nèi)容病史采集內(nèi)容一般內(nèi)容一般內(nèi)容主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史個(gè)人史個(gè)人史既往史既往史家族史家族史 兒科病史采集科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社v正確記錄患兒

3、姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個(gè)月）、種族、父母或撫養(yǎng)人的信息、病史敘述者與患兒的關(guān)系及病史的可靠程度 一般內(nèi)容科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 主 訴 v就診的主要癥狀或體征及時(shí)間v食欲不振 2 天伴惡心、嘔吐半天科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 現(xiàn) 病 史v起病時(shí)間：不易問(wèn)準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)回顧 v臨床癥狀：不會(huì)敘述，以特殊行為表示v分清主次：小兒患病常累及多個(gè)系統(tǒng)v全面了解：除主要疾病，問(wèn)其他疾病v具有鑒別意義的陰性癥狀v與現(xiàn)病密切相關(guān)的疾病科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職

4、業(yè)教育出版分社 個(gè) 人 史出生史預(yù)防接種史傳染病接觸史喂養(yǎng)史科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社v出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時(shí)有無(wú)窒息或產(chǎn)傷，apgar評(píng)分等v新生兒和小嬰兒：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況 個(gè) 人 史科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社v喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)史，年長(zhǎng)兒有無(wú)挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣v了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要v預(yù)防接種史: 接種程序、有無(wú)反應(yīng)及處理情況 個(gè) 人 史科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育

5、出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社v傳染病接觸史：疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史v包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過(guò)和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時(shí)間等 個(gè) 人 史科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 小兒病史采集 以前患過(guò) 何種疾病 與本次疾 病有密切 關(guān)系者 既往史科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社v家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況v父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）v必要時(shí)要詢問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況v家庭經(jīng)濟(jì)情況、

6、居住環(huán)境、父母對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等 家 族 史科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 體格檢查方法v消除患兒緊張心理v可在母親懷抱中檢查v態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，注意保溫v危重兒先搶救，后全面檢查v順序靈活掌握科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社v一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行v安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診等易受患兒哭鬧影響的部位v容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等v有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等v有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查 體格檢查方法科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 體格檢查

7、內(nèi)容 脊柱和四肢脊柱和四肢 皮膚和皮下組織皮膚和皮下組織神經(jīng)反射神經(jīng)反射肛門(mén)和外生殖器肛門(mén)和外生殖器淋巴結(jié)淋巴結(jié)頭、頸、胸、腹部頭、頸、胸、腹部一般測(cè)量一般測(cè)量和外表和外表科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 一般測(cè)量v體溫測(cè)試不少于 5 分鐘，正常腋下溫度為3637v呼吸、脈搏在安靜情況下計(jì)數(shù)v血壓袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的23v體重準(zhǔn)確測(cè)量v身長(zhǎng)：3歲前用量床測(cè)量科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 不同年齡小兒呼吸和脈搏頻率 年齡呼吸(次/分) 脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒 1歲 3歲 7歲 14歲 4045 3040 2530 2025 1

8、820 120140 110130 100120 80100 7090 1:3 1:31:4 1:31:4 1:4 1:4科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 頭 部v頭顱：大小與形態(tài)，有無(wú)血腫、特殊面容及畸形，囟門(mén)及骨縫是否閉合v眼：眼瞼有無(wú)下垂、水腫，結(jié)膜充血，鞏膜黃染，瞳孔大小與對(duì)光反射v鼻、耳和口腔：有無(wú)畸形、糜爛、異常分泌物、充血/出血、炎癥等科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 肺部檢查v視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度 無(wú)呼吸困難及“三凹征”v觸診：無(wú)雙側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)/減弱 無(wú)胸膜摩擦感v叩診: 嬰幼兒的叩診音較成人“清”v聽(tīng)診: 正常呈支氣

9、管肺泡呼吸音 無(wú)干、濕性啰音及摩擦音科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 心臟檢查v視診：心前區(qū)是否隆起，心臟搏動(dòng)范 圍（正常23cm2內(nèi)）和強(qiáng)弱v觸診：心臟搏動(dòng)位置，有無(wú)心包摩擦 感及震顫v叩診: 心界隨年齡而改變v聽(tīng)診: 心音強(qiáng)弱、心率快慢、有無(wú)心 律不齊和心臟雜音科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 腹部檢查v視診：腹部形態(tài)，有無(wú)膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，新生兒注意臍部有無(wú)出血、分泌物、炎癥及臍疝v觸診：有無(wú)壓痛、肝脾腫大v叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，余均為鼓音，移動(dòng)性濁音（腹水1000 ml）v聽(tīng)診：有無(wú)腸鳴音亢進(jìn)/減弱、血管雜音科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 腹部觸診檢查v正常嬰幼兒肝邊緣在右肋下 12 cm處觸及，6 7歲后不應(yīng)再觸及v小嬰兒有時(shí)可在左肋下觸及脾臟科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 腎臟檢查v嬰兒腎位置較低，其下極可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2歲以后達(dá)髂嵴以上v右腎略低于左