修改新生兒營養(yǎng)支持臨1

1、新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2013）目標(biāo)人群v早產(chǎn)兒v低出生體重兒v先天性消化道畸形v獲得性消化道疾患v宮外發(fā)育遲緩等分類v腸內(nèi)營養(yǎng)v腸外營養(yǎng)v腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v攝入量 能 量: 105130kcal/kg.d(早產(chǎn)兒 110-135kcal/kg.d，部分早產(chǎn)兒達(dá)150kcal/kg.d） 蛋 白 質(zhì)：足月兒：23g/kg.d 早產(chǎn)兒：3.5-4.5g/kg.d 脂 肪：57g/kg.d 碳水化合物：1014g/kg

2、.d第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v喂養(yǎng)方式 母乳喂養(yǎng)（盡可能，但在新生兒科及NICU難 度大） 人工喂養(yǎng) 腸道喂養(yǎng)的禁忌癥第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v母乳喂養(yǎng)（盡可能早期母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒） 禁忌癥： 1、母親為人類免疫缺陷病毒和人類嗜T細(xì)胞病毒感染者，不建議母乳喂養(yǎng)； 2、母親患有活動性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，結(jié)束治療7-14天后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)； 3、母親為乙肝病毒感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24小時內(nèi)給予乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)； 4 、母親為CMV感染或攜帶者，嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有被感染風(fēng)險，可采集母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)； 5、單純皰疹病毒感染，如皮

3、損愈合，可母乳喂養(yǎng)； 6、母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及皮膚，可于停藥24小時后母乳喂養(yǎng)； 7、母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)； 8、母親正在接受抗代謝藥物或其他化療藥物治療，母乳乳汁中藥物清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)； 9、半乳糖血癥或苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)的絕對禁忌癥，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方。第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v人工喂養(yǎng) 經(jīng)口喂養(yǎng) 適應(yīng)癥：適用32-34周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持 管飼喂養(yǎng)（1）適應(yīng)證 32

4、-34周早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療因素不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持（2）管飼喂養(yǎng)方法 鼻胃管喂養(yǎng)（首選） 推注法（Bolus） 間隙輸注法（Intermittent drip） 持續(xù)輸注法（Continuous drip） 管飼喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)v鼻胃管喂養(yǎng)v 1、推注法：適合于胃腸道發(fā)育較成熟，胃管耐受性好，經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者，需注意推進(jìn)速度。管飼喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)v鼻胃管喂養(yǎng)v 2、間歇輸注法：每次輸注時間應(yīng)持續(xù)30min-2h，根據(jù)腸道耐受情況間隔1-4h輸注，適用于有胃食管反流，胃排空

5、延遲或有肺吸入高風(fēng)險的患兒。管飼喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)v鼻胃管喂養(yǎng)v 3、持續(xù)輸注法：連續(xù)20-24小時用輸液泵持續(xù)喂養(yǎng)法，輸液泵中的配方應(yīng)每3h予更換，此方法用于嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受，上述兩種方法均不能耐受者。（因?yàn)榭赡茉斐赡溉榉謱?，不建議予母乳進(jìn)行持續(xù)推注法）第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3)管飼喂養(yǎng)的用量及添加速度出生體重（克）開始奶量（ml/kg.d）添加速（ml/kg.d） 2500 50 50開奶指征及喂養(yǎng)指征v開奶指征：無先天消化道畸形或嚴(yán)重疾患，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定著盡早開奶。v喂養(yǎng)指征：出生體重大于1000g者可于生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)，有嚴(yán)重圍生期窒息（Apgar評分5分鐘4分），臍動脈插管或出生

6、體重1000g者可延遲至24h-48h開奶。 第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v腸道喂養(yǎng)的禁忌癥：v 先天性消化道畸形所致消化道梗阻，消化道出血，懷疑或診斷壞死性小腸結(jié)腸炎、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如需液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺5ug/kg .min，各種原因所致多臟器功能障礙下暫緩喂養(yǎng)。第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v微量腸道喂養(yǎng)（Minimal enteral feeding） 適應(yīng)證：無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不全的新生兒 目的：促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，非營養(yǎng)性喂養(yǎng) 方法：生后盡早開始，以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳每小時0.51ml/kg(1020ml/kg.d),可35天

7、內(nèi)維持不變。第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 母乳（首選）：至少持續(xù)至生后6個月 早產(chǎn)兒配方奶（34周和或3天,乳糖不耐受、腸功能不全） 特殊配方奶（代謝性疾病患兒：苯丙酮尿癥、楓糖尿病等）第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v配方奶配制與保存 配方奶配制容器高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作。病房配置為即配即用。中心配制應(yīng)在配制完后40C冰箱內(nèi)保存，喂養(yǎng)前再次加溫，常溫下保存時間不超過1-2小時。第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持v腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測： 攝入量：能量和蛋白，每日一次 喂養(yǎng)管：位置及口鼻腔護(hù)理，每8小時一次 臨床表現(xiàn)及體征：胃潴留，每次喂養(yǎng)前 大便及消化道癥狀，每日一次

8、 體液平衡：出入量，每日一次 生長參數(shù)：體重（每日一次或隔日一次） 身長及頭圍（每周一次） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝腎功能、血常規(guī)（每周一次） 血糖、電解質(zhì)（至少每日一次，穩(wěn)定后可減少） 必要時查大便常規(guī)、尿常規(guī)等第二部分 腸外營養(yǎng)支持第二部分 腸外營養(yǎng)支持v適應(yīng)證： 經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70%或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。 例如：先天性消化道畸形：食道閉鎖 腸道閉鎖 獲得性消化道疾患：短腸綜合征 壞死性小腸結(jié)腸炎 頑固性腹瀉 早產(chǎn)兒（低出生、極低出生、超低出生體重兒） 第二部分 腸外營養(yǎng)支持v支持途徑： 周圍靜脈： 四肢或頭皮淺表靜脈，短期應(yīng)用（2周） 優(yōu)點(diǎn):操作簡單,并發(fā)癥少而輕 缺點(diǎn):

9、不能耐受高滲液體輸注 長期應(yīng)用會引起靜脈炎 注意葡萄糖濃度小于等于12.5%第二部分 腸外營養(yǎng)支持v中心靜脈 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC) 經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管入上腔靜脈 臍靜脈插管第二部分 腸外營養(yǎng)支持 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC） 由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜 脈置管進(jìn)入上腔靜脈 優(yōu)點(diǎn)：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)，并 發(fā)癥發(fā)生率較低 缺點(diǎn)：血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等并發(fā)癥。 注意：需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行， 置管后要攝片定位 置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理第二部分 腸外營養(yǎng)支持v輸注方式： 多瓶輸液 全合一第二部分 腸外營養(yǎng)支持v全合

10、一(All-in-one):建議采用 優(yōu)點(diǎn):易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費(fèi)用 缺點(diǎn):混合后不能臨時改變配方第二部分 腸外營養(yǎng)支持v根據(jù)不同臨床條件調(diào)整液量。如光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果等。v總液量在2024小時內(nèi)均勻輸入。 v應(yīng)用輸液泵輸入新生兒液體需要量新生兒不同日齡液體需要量（新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg.d）出生質(zhì)量第1天第2天第3-6天7天750100-140120-160140-200140-160750-1000 100-120100-140130-180140-1601000-150080-100100-120120-160150

11、150060-8080-100120-160150三大營養(yǎng)氨基酸v氨基酸：v 生后24小時內(nèi)即可應(yīng)用（腎功能不全者例外），從1.5g-2.0g/kg.d開始，足月兒可至3g/kg.d，早產(chǎn)兒可至3.5-4.5g/kg.d三大營養(yǎng)脂肪乳v脂肪乳v 脂肪乳劑在生后24h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0g/kg.d開始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，總量不超過3g/kg.d。三大營養(yǎng)葡萄糖v開始劑量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度增加，最大量不超過11-14mg/kg.min，注意監(jiān)測血糖。新生兒PN時建議血糖8.33mmol/L。不推薦早期應(yīng)用胰島素預(yù)防高血糖發(fā)生，如

12、有高血糖（8.33-10mmol/L），如4mg/kg.min仍不能控制血糖，可用胰島素0.02-0.05IU/kg.min。下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)v1、休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，未糾治時，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液；v2、嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑量；v3、血漿TG（甘油三脂)2.26時脂肪乳劑量減量，如TG3.4mmol/L暫停使用脂肪乳制劑，直至廓清；v4、膽汁淤積（直膽占總膽的20%以上，直膽大于34mmol/l）或血漿間接膽紅素170mmol/L時減少脂肪乳量；嚴(yán)重肝功能不全慎用脂肪乳與非肝病專用氨基酸；v5、嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病

13、專用氨基酸。第二部分 腸外營養(yǎng)支持v電解質(zhì) 腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量（生后生后3天除有低鉀天除有低鉀證據(jù)外不予補(bǔ)鉀）證據(jù)外不予補(bǔ)鉀）電解質(zhì)(mmol/kg.d)早產(chǎn)兒足月兒鈉2323鉀1212鈣0.60.80.50.6磷11.21.21.3鎂0.30.40.40.5第二部分 腸外營養(yǎng)支持v維生素 4種脂溶性維生素(維他利匹特) 9種水溶性維生素(水樂維他)v微量元素 第二部分 腸外營養(yǎng)支持v監(jiān)測攝入量、能量、蛋白質(zhì) qd監(jiān)測臨床體征觀察(皮膚彈性、囟門、黃疸、水腫 （qd）)生長參數(shù)（體重（qd-qod）、頭圍（qw）體液平衡（出入量）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、

14、血糖等 qw）血脂測定標(biāo)本采集前6小時內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液。早產(chǎn)兒后期應(yīng)檢測血鈣、磷，預(yù)防代謝性骨病的發(fā)生。我科TPN配方100ml TPN10%GS -30.4ml50%GS -10ml20%脂肪乳-11.6ml6%小兒氨基酸-46ml水溶性維生素-1/5支脂溶性維生素-1/4支v糖：8.04gv脂肪乳：2.3gv氨基酸：2.76gv總熱量：糖4+脂肪乳9+氨基酸4=64KCALv葡萄糖輸注速度：【總糖量（TPN0.08+長期液總糖）1000/24/60/體重需限制液體疾病v肺出血限液80mg/kg；v心力衰竭：一般較正常減少1/4-1/3液體（80-100ml/kg.d），水腫者可減為40-80ml/kg.d；v新生兒呼吸窘迫綜合癥：第1,2天 60-