護理各類評分表

1、疼痛護理指引一、疼痛評估工具：數字疼痛量表（Numeric Rating Scale , NRS ）用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，0”為無痛，"10”為羈U烈的疼痛，4以下為輕度疼痛，4-7為中度疼痛。7以上為重 度疼痛。II. 1 I I I I I 111(H11is4G7RO10無痛最病疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0分無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥，不痛，翻身、咳嗽、深呼 吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4-6分安靜平臥有時疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時有間隙疼痛

2、5分：安靜平臥時有持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時有疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10 分翻轉不安，無法入睡，全身大汗，無 法忍受7分：疼痛較重，翻轉不安，無法入眠8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛評估的時機1、所有入院新患者在入院 8小時內進行首次疼痛篩查（即入院宣教時）；2、患者住院期間首次主訴疼痛時3、患者住院期間出現(xiàn)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動 過度或發(fā)熱）應立即評估；4、 疼痛評分京5分時，護士至少每 4小時評估疼痛1次，直至疼痛評估分 5分。 特殊情況按照醫(yī)囑執(zhí)行疼痛評估。5、圍手術的患者，術前患者主訴疼痛時作

3、疼痛評估，術后根據患者意識及病情疼痛評估，一般術后 6小時必須有一次疼痛評估；6、對于進行疼痛治療的患者，出現(xiàn)以下情況時，護士應再次評估患者的疼痛： 鎮(zhèn)痛治療方案更改后； 非消化道途徑（如皮下、肌注、靜脈）給予鎮(zhèn)痛藥物后 30分鐘再次評分； 口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時； 對于PCA （自控鎮(zhèn)痛）患者需根據患者主訴、用藥量及病情及時作疼痛評估。骨髓抑制分級0度I度II度III度IV度血紅蛋白(g/L)> 110109-9594-8079-65V 65白細胞(109/L)>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0V 1.0粒細胞(109/L)>2.01.9-1.51.4

4、-1.00.9-05v 0.5血小板(109/L)> 10099-7574-5049-25V 25出血無輕微中度重度威脅生命心功能分級心功能分級特點I級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏，心悸、呼吸 困難、心絞痛等癥狀II級體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可 出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解III級體力活動明顯受阻，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時 即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解IV級不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重深靜脈血栓高危風險評估指引、評估工具：Autar深靜脈血栓形成風險評估表評分內容評估積分標準01234567年齡

5、（歲）10-3031-4041-5051-6061-7070以上體重指數（BMI）（體重kg/身高m2）16-1920-2526-3031-4041及以上活動能力自由活 動自行使用助行工 具需要他人協(xié)助使用輪椅完全臥床特殊風險服用避孕藥20-35歲服用避孕藥35歲 以上或激素治療懷孕或產褥期血栓形成創(chuàng)傷風險頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷外科手術（只 選擇一個合適 的手術）小手術v 30min擇期大手術急診大手術：胸部 手術、腹部手術、 泌尿系手術、神經 系統(tǒng)、手術婦科手 術骨科（腹部以下）手術高危疾病潰瘍性結腸炎貧血癥包括：鐮狀 細胞貧血、紅細胞 增多癥、溶血性貧 血靜脈曲張慢性心臟

6、病急性心肌梗死惡性腫瘤腦血管疾病靜脈栓塞病史、深靜脈血栓風險評估等級危險等級分值范圍低風險< 10分中風險1014 分同風險>15分三、深靜脈血栓風險評估時機1、高風險人群入院 24H內，手術后患者即時完成2、15者根據活動內容的改變及時評估（每三天至少一次）3、V 14分者每周評估一次靜脈炎的分級0級無臨床癥狀1級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上未形成紅線；皮膚下 未能觸及條索狀物2級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下未 能觸及條索狀物3級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下能 觸及條索狀物肌力的分級分級臨現(xiàn)0級肌肉元全無收縮力【

7、元全癱瘓】1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作【不能活動關節(jié)】2級肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離升床面。但小能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級正常肌力肢體腫脹分級臨現(xiàn)I度皮紋變淺II度皮紋消失m度出現(xiàn)水泡注意：當患者未發(fā)生深靜脈血栓時，應協(xié)商病人進行踝泵鍛煉，按摩 下肢，促進下肢循環(huán)，預防深靜脈血栓形成；當患者發(fā)生深靜脈血栓 形成或可疑時，嚴禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。水腫輕度僅見丁眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹 陷，平復較快。中度全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平 復較幔重度全身嚴重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)

8、亮，甚至有液體滲 出，胸，腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)I期皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不變白的紅斑?。?，可借護 理措施加以糾正。II期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅 色的創(chuàng)傷部位，好呈現(xiàn)為一個完整的或開放的/破裂的充血性水瘡。III期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可 以看得見。IV期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露。不可分期階段失去全層皮膚組織，潰爛的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐 色、綠色、褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色、或黑色）覆蓋。 只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。懷疑深

9、部組織損傷皮下軟組織收到壓力和剪切的損害，局部皮膚完整但顏色改變如紫 色或褐紅色，或導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區(qū)的 軟組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。、壓瘡評估時機與預防措施Braden計分輕度危險15-16 分中度危險13-14 分高度危險< 12分已有壓瘡活動計劃酌情根據病情制定與醫(yī)生共同制定與醫(yī)生共同制定減壓裝置酌情需要需要需要Braden評分頻度每周1次3天1次每天1次每天1次翻身頻度1 次 /2-4H1 次 /2H1 次/1-2H1 次/1-2H告知患者或家屬告知告知并簽名告知并簽名告知并簽名上報上報護士長報告護士長和經治醫(yī)生報告護士長和經治

10、醫(yī) 生，必要時請傷口專 科護理會診報告?zhèn)趯？菩〗M及報告護理部注：參照Braden壓瘡風險評估表 潮濕度1分，1-2H更換衣褲、床單、局部使用保護用品；2分每班更換1次；3分每天更換1次；4月常規(guī)更換。 如果有其他主要的危險因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質的攝入、舒張壓低于60MMHg 、血流動力學不穩(wěn)定嚴重水腫等，可列入比高一級的危險水平?；颊叩乖u估指引一、跌倒評估工具：Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標準對應相關因素患者曾跌倒沒有：0分曾有：25分超過一個醫(yī)學診斷沒有：0分曾有：15分使用助行器具沒有需要：0分完全臥床:0分護士扶持：0分拐杖/手杖：15分四角叉：15分扶家具行

11、走：30分接受藥物治療沒有：0分使用鎮(zhèn)靜泵、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降壓藥、化療藥、降糖藥、緩瀉劑、 利尿劑有：20分步態(tài)移動正常：0分臥床:0分輪椅、車床代步：0分軟弱及不穩(wěn)定：10分臥床 48小時、出血量 500ML、眩暈癥、血壓 90-60MMHg、血紅 蛋白v 60g/L、大便潛血、身體虛弱、聽力下降、視力下降失調及不平衡：20分肢體活動受限、癱瘓、偏癱、肢體殘疾、步態(tài)不穩(wěn)精神狀態(tài)自主行為能力：0分無控制能力：15分老年癡呆、反應遲鈍、意識淡漠、癲腐、躁動、精神恍惚危險程度MFS分值評估時 機措施輕度危險024每周評估一次一般標準 預防措施 入院時對患者進行病區(qū)環(huán)境的宣教，讓患者盡快熟識病區(qū)環(huán)

12、境； 提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙； 將呼叫鈴放在患者隨手可及之處，并向患者示范其用法； 患者常用物品放在患者隨手可得的距離內； 盡量調低病床的高度，對可以活動的病床固定好床腳剎車； 在馬桶附近裝上扶手： 保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施； 指導患者漸進坐起、漸進下床的方法；穿舒適的鞋及衣褲。中度危險2545每3天 評一次中度危險預防措施除一般及標準護理措施外，還應包括以下措施：對患者及家屬進行安全教育；告訴患者服藥可引起共濟失調、體位 性低血壓等，使用鎮(zhèn)靜藥事，減少活動，教會患者如何避免意外發(fā)生，使 患者了解藥物性質和自我保護的知識； 使患者及其家人都能夠得到防止跌倒的相

13、關知識； 當患者自感不適或夜間起床時應該叫人幫助，外出時應該有人陪同； 步態(tài)不穩(wěn)的患者，應使用拐杖或輪椅。高度危險> 45每天評估一次高度危險預防措施除一般及標準護理措施外，還應包括以下措施：告訴患者及家屬不要擅自下床或離開病房；在床頭掛醒目 ,'防跌倒" 警示牌以引起護理人員和患者及家屬的時刻警惕，并進行交班； 盡量將患者安置距離護士站較近病房； 患者應該有24H陪護，幫助患者完成生活護理； 無法起床者應在床上大小便，能起床者可在床旁設移動便椅，防止跌倒；加強巡視；將兩側四個床檔抬起； 對煩躁的患者，必要時適當約束患者； 必要時報告醫(yī)生，患者的高危情況進行有針對性的治

14、療。Ramsay鎮(zhèn)靜評分1級活醒，患者不安，焦慮或煩躁2級活醒，患者合作，定向力良好或安靜3級活醒，僅對命令有反應4級睡眠，患者對輕叩眉問或強方刺激反應敏捷5級睡眠，患者對輕叩眉問或強聲刺激反應遲鈍6級睡眠，患者對輕叩眉問或強聲刺激無任何反應最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)：評分2-3級貧血嚴重度劃分標準貧血的嚴重程度血紅蛋白濃度臨現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60 >90g/L活動后感心悸氣促重度30 >59g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病呼吸困難輕度日?；顒訜o不適，中、重度體務活動引起的呼吸困難中度輕度體力活動便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分自理，但費 時

15、、費力、中間需停頓重度休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需要協(xié)助患者自理能力評分指引一、 評估工具：Barthel指數評定細則項目評定細則15分10分5分0分進食-能使用任何必要的裝置，在適合 的時間內獨立進食需要幫助（如夾菜、盛飯、切 面包等）需極大幫助或完全依賴 他人洗澡-一準備好洗澡水后可自己獨立完成在洗澡過程中需他人幫 助修飾-一獨立洗臉、梳頭、刷牙（包括固定假牙）、剃須需他人幫助穿衣-自理，能獨立穿脫衣服、鞋襪、 系紐扣、拉鏈等需部分幫助（如協(xié)助系鞋帶 等）需極大幫助或完全依賴 他人大便-能控制，如需要，能使用灌腸劑 或栓劑偶爾失禁（每周V 1次）或需要他人提示失禁或昏迷小便-

16、能控制，如需要，能使用灌集尿器偶爾失禁（每周V 1次）或他 人提示完全失禁（導尿患者能完全獨立管理導尿也給10分）如廁-自理能地理使用廁所或便盆，穿 脫衣褲，擦凈、沖洗或清洗便盆在解衣或完成便后處理需要部分輔助需極大幫助或完全依賴 他人轉移自理，能獨立從床到椅， 再從椅到床轉移需銷量幫助（1人）或監(jiān)督能做起，但需要大量幫助（1 人）才能轉移完全依賴她人，不能坐起步行平地上行走 45M（用或不 用無輪子的輔助工具）在1人幫助下（他人攙扶或口 頭教導下行走45M ）能行走，能獨立使用輪椅行走45M不能步行上下樓梯-可獨自（可用輔助工具）上下樓 梯需他人幫助和監(jiān)督不能上下樓梯二、患者生活自理能力評估

17、時機：1、患者入院時2、患者術后6小時及術后第一天3、患者化療當天及化療后第一天4、患者當天排胎、清宮、診刮、宮腔或胃腸鏡檢查后5、患者病情變化時6、患者出院當天注：一天出現(xiàn)上述情況兩種或以上情形時，則當天需評估一次三、患者生活自理能力評估頻率：重度依賴：V 40分，每天評估一次中度依賴：4160分，3天評估一次輕度依賴：6199分，1周評估一次無需依賴：100分，按照上述時機評估管床責任護士匯報病情程序1、病人一般資料：床號、姓名、年齡、入園時間、入院方式、既往史、藥物過敏史。2、醫(yī)學診斷：主要診斷、第一診斷。3、主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、 心理狀況等。分三部分回答，入院時患者住院的原因及身體情況一一住院期間患者的病情變化觀察重點一一目前患者的病情；4、陽性體征及陽性輔助檢查指標：按照入院時、住院期間和目前三個階段對患者的陽性體征介紹，包括生命體征、機體的改變、引流改變、化驗室的改變（實驗室檢查危急值）、影像學改變（ B超、胸片、CT、核磁、 心電圖等異常情況），以及正在接受的治療及應用的儀器監(jiān)測等異常分結果。5、 各類護理量表評估情況：包括跌倒、壓瘡、疼痛、 BI評分以及?？屏勘碓u估，如吞咽功能評估、