病歷與病歷質(zhì)控

1、1會(huì)計(jì)學(xué)病歷與病歷質(zhì)控病歷與病歷質(zhì)控u7.在法律方面 （1）病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。 （2）為處理意外傷害類(lèi)事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的依據(jù)。 （3）病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。 （4）對(duì)某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無(wú)家族遺傳病等。 （5）病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)能力鑒定、保險(xiǎn)公司賠付等不可或缺的依據(jù)。u8.在醫(yī)療保險(xiǎn)方面 病歷中的醫(yī)囑、檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)系

2、統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付保額的基本依據(jù)。 8.病歷書(shū)寫(xiě)要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 9.每頁(yè)用紙須填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)等眉欄信息，標(biāo)注頁(yè)碼。 10.各項(xiàng)記錄有時(shí)間，記錄年、月、日、時(shí)，急診、搶救、手術(shù)等記錄至分鐘。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 11.各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)，簽署本人全名，字跡清晰易辨。 12.各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。 13.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同

3、意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，患者需填寫(xiě)授權(quán)委托書(shū)。項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分）單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng)病歷首頁(yè) 10 1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)；2.傳染病漏

4、報(bào)；丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)：缺入院記錄入院記錄 30分 一般項(xiàng)目1 丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)：缺入院記錄 主訴3 現(xiàn)病史10 既往史3 個(gè)人史及婚育史2 家族史1 體格檢查6 輔助檢查1 診斷3 出院記錄或死亡記錄及死亡討論記錄 5 8.缺出院記錄或死亡記錄；9.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng) 病程記錄 35 首次病程記錄 8 3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃； 日常病程記錄及其他錄 126.新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；7.缺手術(shù)記錄； 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 10 4.缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案；5

5、.危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄治療合理 5 輔助檢查及報(bào)告單 5 10.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單 診療知情同意書(shū) 10 14.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名； 書(shū)寫(xiě)基本要求及醫(yī)囑 5 11.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12.在病歷中摹仿他人或代他人簽名；13.有明顯涂改（關(guān)鍵部位刮、粘、涂）；15.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；16.整份病歷字跡無(wú)法辨認(rèn)。 項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)病歷首頁(yè) 10 1.各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確2.疾病診斷名稱(chēng)及手術(shù)名稱(chēng)規(guī)范3.診斷正確（診斷符合率）a.入院與出院診斷符

6、合率b.術(shù)前與術(shù)后診斷符合率c.臨床與病理診斷符合率 1.住址應(yīng)詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)或村，缺身份證號(hào)碼扣1分。2.診斷一處不符扣1分a.入院與出院診斷符合（查入院記錄）b.術(shù)前與術(shù)后診斷符合（查手術(shù)記錄）c.臨床與病理診斷符合（查病理報(bào)告單或手術(shù)記錄單） 入院記錄一般項(xiàng)目 1 一般項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)正確 主訴 3 1.主要癥狀或/和體征明確（2分）2.發(fā)生時(shí)間確切（1分） 項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)入院記錄現(xiàn)病史101.起病時(shí)間與誘因（1分）2.主要癥狀的特點(diǎn)：部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、緩解方法等（2分）3.病情變化及疾病發(fā)展情況（2分）4.伴隨癥狀：時(shí)間、特點(diǎn)與演變（2分）5.有鑒

7、別意義的陰性癥狀與體征（1分）6.入院前診治經(jīng)過(guò)（1分）7.一般情況：飲食、大小便、精神、睡眠等（1分）8.與本病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需同時(shí)治療的疾病 既往史 3 1.既往一般健康狀況、重要的疾病史（1分）2.預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)、外傷、輸血史（1分）3.藥物過(guò)敏史（1分） 個(gè)人史及婚育史 2 1.個(gè)人史（1分）2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（1分） 習(xí)慣及嗜好（具體）、職業(yè)環(huán)境、地方病接觸史及冶游史，缺一處扣0.5分。 項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)入院記錄家族史 1 1.與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似本病史2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況 1.有遺傳

8、病史，詢(xún)問(wèn)少于三代家庭成員，扣0.5分。2.直系親屬中有死亡者，死因未描述，扣0.5分。 體格檢查 6 1.各系統(tǒng)檢查項(xiàng)目完整、正確（3分）2.專(zhuān)科情況全面、正確（專(zhuān)科情況：記錄本次住院診斷專(zhuān)科疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征）（2分）3.與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分（1分）輔助檢查1 與診斷相關(guān)檢查結(jié)果及日期（包括入院后24小時(shí)內(nèi)完成的項(xiàng)目） 診斷 3 1.初步診斷完整、規(guī)范（2分）“待查”需列出可能性診斷；診斷在病歷中要有反應(yīng)2.醫(yī)師簽名并注明日期（1分） “待查”需列出2個(gè)以上可能性診斷。項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)出院記錄或死亡記錄及死亡討論記錄 5

9、 出院記錄：1.內(nèi)容規(guī)范：診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑等（4分）2.患者出院前完成（1分） 1.死亡記錄內(nèi)容規(guī)范：病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間（具體到分鐘）、死亡分析、參加人員及職稱(chēng)（2分）2.死亡討論記錄符合規(guī)范，死因分析正確。（3分） 病程記錄首次病程記錄8 1.入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（1分）2.診斷依據(jù)充分（2分）3.鑒別診斷合理（2分）4.診療計(jì)劃具體并有針對(duì)性（1分）5.輔助檢查項(xiàng)目選擇符合原則（1分）6.住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書(shū)寫(xiě)（1分）7.入院8小時(shí)內(nèi)完成（1分）項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)病程記錄 日常病程記錄及其他記錄 12 1.記錄

10、及時(shí)（2分）2.內(nèi)容確切、重點(diǎn)突出、有分析、有綜合、有判斷（10分）a.病人自覺(jué)癥狀及一般情況，病情改變記錄及分析(癥狀、體征、化驗(yàn)變化)b.重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析c.診療計(jì)劃、重要醫(yī)囑更改、治療效果觀(guān)察及分析、診療操作記錄d.他科會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況e.疑難病例討論及搶救記錄詳細(xì)，病危通知合理并記錄f.手術(shù)相關(guān)記錄完整規(guī)范g.其他記錄規(guī)范：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等1.手術(shù)病歷術(shù)前應(yīng)有麻醉醫(yī)師及術(shù)者查房記錄。2.明確了手術(shù)相關(guān)記錄為5分。3.增加了手術(shù)安全核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方在麻醉前、術(shù)前和病人離開(kāi)手術(shù)室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位。手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及

11、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 、輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)病程記錄治療合理 5 1.診治過(guò)程合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)2.藥物使用合理（符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理） 1.嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，扣5分；過(guò)度手術(shù)、過(guò)度治療扣1-3分。2.重癥感染使用抗生素未送細(xì)菌培養(yǎng)扣1分；使用或更改抗生素未記錄理由扣1分；手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣1分。3.藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)記錄，無(wú)處理扣2分。 輔助檢查及報(bào)告單 5 1.診療檢查合理、檢查報(bào)告單不遺失2.醫(yī)囑和

12、檢查單相符3.按規(guī)定完成必要的輔助檢查4.檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合專(zhuān)業(yè)格式、有審核者簽名5.輔助檢查報(bào)告單規(guī)范標(biāo)記及粘貼 檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合專(zhuān)業(yè)格式、有審核者簽名項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)診療知情同意書(shū) 10 1.實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血液制品、有 創(chuàng)診療操作、危重病情等告知并簽署知情同意書(shū)；2.實(shí)行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項(xiàng)目、使用告知醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥等告知，并簽署知情同意書(shū)；3.知情同意書(shū)的記錄符合規(guī)范（名單、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、雙方簽字）；4.術(shù)中置入的內(nèi)置物（永久置入體內(nèi)的醫(yī)用物品）應(yīng)記明選擇的類(lèi)型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明置入物的廠(chǎng)家、類(lèi)型、數(shù)目，

13、產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。1.實(shí)行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項(xiàng)目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥等告知，并簽署知情同意書(shū)。2.術(shù)中置入的內(nèi)置物（永久置入體內(nèi)的醫(yī)用物品）應(yīng)記明選擇的類(lèi)型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明置入物的廠(chǎng)家、類(lèi)型、數(shù)目，產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。 書(shū)寫(xiě)基本要求及醫(yī)囑 5 1.內(nèi)容真實(shí)、書(shū)寫(xiě)及時(shí)2.格式規(guī)范、項(xiàng)目完整3.表述準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)4.字跡工整、簽名清晰5.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)清楚、正確，重要關(guān)鍵的有記錄：如診斷、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄、各種知情同意書(shū) 項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 單項(xiàng)否決缺陷項(xiàng) 病程記錄 35 首次病程記錄 8 3.缺首次病

14、程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃； 日常病程記錄及其他錄 126.新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；7.缺手術(shù)記錄； 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 10 4.缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案；5.危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄治療合理 5 輔助檢查及報(bào)告單 5 10.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單 診療知情同意書(shū) 10 14.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名； 書(shū)寫(xiě)基本要求及醫(yī)囑 5 11.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12.在病歷中摹仿他人或代他人簽名；13.有明顯涂改（關(guān)鍵部位刮、粘、涂）；15.有證據(jù)證

15、明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；16.整份病歷字跡無(wú)法辨認(rèn)。 項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)入院記錄家族史 1 1.與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似本病史2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況 1.有遺傳病史，詢(xún)問(wèn)少于三代家庭成員，扣0.5分。2.直系親屬中有死亡者，死因未描述，扣0.5分。 體格檢查 6 1.各系統(tǒng)檢查項(xiàng)目完整、正確（3分）2.專(zhuān)科情況全面、正確（專(zhuān)科情況：記錄本次住院診斷專(zhuān)科疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征）（2分）3.與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分（1分）輔助檢查1 與診斷相關(guān)檢查結(jié)果及日期（包括入院后24小時(shí)內(nèi)完成的項(xiàng)目） 診斷 3 1.初步診斷完整、規(guī)范（2分）“待查”需列出可能性診斷；診斷在病歷中要有反應(yīng)2.醫(yī)師簽名并注明日期（1分） “待查”需列出2個(gè)以上可能性診斷。項(xiàng)目名稱(chēng) 分值（分） 檢查要求 此次修訂強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)病程記錄治療合理 5 1.診治過(guò)程合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)2.藥物使用合理（符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有