中醫(yī)完整病歷

1、住院病歷婚姻：已婚職業(yè)：務(wù)農(nóng)出身地： xxxx姓名：王 xx 性別：男年齡： 43 歲民族：漢族國(guó)籍： xx病史采集時(shí)間： 2015、 10、25郵政編碼： 556600入院時(shí)間： 2015、10、25 病史陳述者：患者本人可靠程 度：可靠發(fā)病氣節(jié)：大寒前兩天病案號(hào)： 433802問診：主訴：突發(fā)右側(cè)半身不遂，伴口角歪斜 6 天。現(xiàn)病史：患者于 1月 19日玩牌時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，并逐漸出現(xiàn) 講話不清，無明顯頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為 “腦出 血”，并予以相關(guān)治療（具體治療不詳）后半身不遂好轉(zhuǎn)，右側(cè)手腳活動(dòng)逐漸有 力，但穿衣、轉(zhuǎn)移、步行等日常生活仍不能順利完成，為求進(jìn)

2、一步治療遂來我 院，門診以 “缺血中風(fēng)，肝陽上亢；腦出血 （恢復(fù)期），高血壓 2級(jí)極高危組 ”收住 我科治療?，F(xiàn)右側(cè)肢體能稍微活動(dòng)，言語欠流利，口角歪斜，頭痛頭昏，患者 自起病以來，精神食納尚可，睡眠正常，體重略有減輕，二便正常。既往史：患者平素體質(zhì)較弱，有 “高血壓病 “病史 3 年，偶有頭昏，自服降 壓藥（具體不詳 ），否認(rèn)肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病史，無藥物，食物過敏史， 無外傷及手術(shù)史，無傳染病接觸史，無輸血史等。系統(tǒng)回顧：頭頸五官：無視力障礙，耳聾，耳鳴，無鼻岀血及聲音嘶啞史。 呼吸系統(tǒng)：無咳嗽，咯痰，氣喘，發(fā)熱，咯血，膿痰，胸痛及盜汗病史。循環(huán)系統(tǒng)：血壓增高，無心前區(qū)痛及昏厥史。消化

3、系統(tǒng)：無惡心，嘔吐，反酸，噯氣，腹痛，嘔血，便血及黃疸史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻，尿急，尿痛，排尿困難及血尿史。血液系統(tǒng)：無岀血傾向及骨痛病史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無怕熱，多汗，無多飲，多食，多尿病史，無性格改 變。神經(jīng)系統(tǒng)：有頭暈頭痛病史，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及語言障礙，無意識(shí)精神改變 病史，否認(rèn)抽搐史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無肌肉疼痛，萎縮，痙攣，無骨骼畸形，脫位及骨折病史。個(gè)人 xx：生于貴州天柱市，家庭生活條件一般，嗜食辛辣，有 10 年飲酒史，無疫水 接觸史，否認(rèn)本人及配偶有性病史及冶游史。婚姻史： 25 歲結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。家族史：父母已故（死因不詳），其兄弟姐妹及兒女健康，家族中無肝 炎

4、，結(jié)核等傳染病史，亦無糖尿病，高血壓病史。望，聞，切診：神志清晰， 精神疲倦，表情淡漠，面色稍紅，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位， 檢查合作，對(duì)答切題，言語不利，右側(cè)肢體不遂，全身皮膚粘膜未見黃染，蜘 蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭部無畸形，眼球活動(dòng)自如，鞏膜無黃染，瞳孔 大小正常，等大等圓，調(diào)節(jié)反射存在對(duì)光反射靈敏，扁桃體無腫大，咽無充 血，氣管居中，心臟搏動(dòng)正常，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫， 舌體大小正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。xx:體溫：37、5C脈搏:92次/分呼吸：20次/分血壓：一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，精神疲倦，檢查合 作，對(duì)答切題，右

5、側(cè)肢體不遂，言語不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜完整，無紫紺，未見黃染，皮疹，出血點(diǎn)，及蜘 蛛痣，毛發(fā)分布正常。頭部及其器官：頭顱：無畸形，瘢痕，壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，下垂及閉合障礙，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無突 出，斜視及震撼，結(jié)膜無出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正 常，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳:耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼扇動(dòng)，中隔無彎曲，粘膜正常，無出血及膿性分泌 物，鼻旁竇區(qū)無壓痛，鼻唇溝變淺。口：口唇無發(fā)紺，頰粘膜無出血點(diǎn)，潰瘍，牙齦無紅腫，溢膿，舌體大小 正常，伸舌偏左，咽無

6、紅腫充血，扁桃體無腫大，充血，無膿性分泌物。兩側(cè) 腮腺無腫大，無壓痛。頸部：柔軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及血管雜 音，甲狀腺未觸及。胸部：無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，無腫塊。肺：雙肺呼吸音清，未聞及干濕 xx。:92 次心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，無震顫，無心包摩擦感，心率 /分，心律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。心臟濁音界如下：右界(cm)肋間左界(cm)2、5H 2、32、3 皿 4、03、8W5、6V 7、8左鎖骨中線距前正中線 8cm血管：橈動(dòng)脈：脈率： 92 次/分，律齊，搏動(dòng)強(qiáng)弱均勻，兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)一 致。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏

7、動(dòng)征，無槍擊音及水沖脈。腹部：腹部平坦， 兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹，瘢痕及腹壁靜脈曲張，無胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，反 跳痛及波動(dòng)感，未及包快，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無壓痛，叩 擊痛，未及血管雜音，腸鳴音 4 次/ 分，無振水音。脊柱：脊柱生理曲度存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛，活動(dòng)自如。四肢：無杵狀指，趾，雙下肢輕度浮腫，關(guān)節(jié)無畸形紅腫。神經(jīng)反射：腹壁反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝關(guān)節(jié)反射均存 在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。?？茩z查：言語不利，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，右側(cè)肢體肌張力 減低，右側(cè)腱反射 +，左側(cè)腱反射 +，右上肢肌力 1 級(jí)，右側(cè)髂腰肌肌力 4 級(jí)，股 四頭

8、肌肌力 3 級(jí)，脛前肌，腓腸肌肌力 2 級(jí)，右側(cè)劃跖無反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能無異常，免疫檢查陰 性。影像學(xué)檢查：右基底節(jié)高密度灶。四診摘要：患者，王名柱，男， 46歲，因“突發(fā)右側(cè)半身不遂，伴口角歪斜6 天。 ”入院?；颊呒韧?“高血壓 ”病史，素喜辛辣及飲酒，此次急性起病，于 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀緩解不明顯，遂入我院治療，入院時(shí)意識(shí)清晰，精神疲 倦，右側(cè)肢體麻木乏力，語言不清，胃納可，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩， 脈弦數(shù)有力。辨證分析：患者以突發(fā)右側(cè)半身不遂伴言語不利為主癥，年近半百，失于 調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻 筋

9、脈，故見半身不遂，言語不利，神志清楚，為中筋絡(luò)。其舌紅，苔黃膩，脈 弦數(shù)為肝陽上亢 ,脈絡(luò)瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、左側(cè)肢體麻木無力兩天。2、言語不利，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，右側(cè)肢體肌張力減低，右 側(cè)腱反射 +，左側(cè)腱反射 +，右上肢肌力 1 級(jí)，右側(cè)髂腰肌肌力 4級(jí)，股四頭肌 肌力 3 級(jí)，脛前肌，腓腸肌肌力 2 級(jí)，右側(cè)劃跖無反應(yīng)。3、CT:左基底節(jié)高密度灶。4、有高血壓病史。入院診斷:中醫(yī)診斷: 1、 xx2、肝xx,脈絡(luò)瘀阻xx 診斷: 1、腦出血治則治法:平肝潛陽熄風(fēng)方藥:天麻鉤藤飲加減天麻10g鉤藤（后下）15g生石決明（先）30g夏枯草30g黃芩10g牛膝15g