新版慢病隨訪表(共3頁)

1、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血 壓（mmHg）體 重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）/足背動脈搏動1 觸及正常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）1 觸及正常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）1 觸及正常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）1 觸及正常 2減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙

2、量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運(yùn) 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢

3、查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3頻繁1無 2 偶爾 3頻繁1無 2 偶爾 3頻繁1無 2 偶爾 3頻繁此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱2用法用量每日 次每次 每日

4、次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名稱3用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號-隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀 2頭痛頭暈 3惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸困難 6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血 壓（mmHg）體 重（kg) 體質(zhì)指數(shù)（BMI)

5、kg/m2） 心 率（次/分鐘 ） 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次  次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥  用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名稱2用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名