NCCN胰腺癌臨床指南簡(jiǎn)介NCCN解讀實(shí)用教案

1、1.吸煙：與胰腺癌發(fā)病確切相關(guān)2.飲食因素：體重增加，胰腺癌發(fā)病率增加3.職業(yè)性暴露：-萘胺、聯(lián)苯胺 4.有胰腺癌家族史5.糖尿病，慢性胰腺炎、酒精(jijng)攝入量與胰腺癌發(fā)病的相關(guān)性仍有爭(zhēng)論。胰腺癌的高危胰腺癌的高危(o wi)因因素素第1頁(yè)/共55頁(yè)第一頁(yè)，共56頁(yè)?，F(xiàn)有影像學(xué)診斷方法的選擇強(qiáng)調(diào)了CT，特別(tbi)是三相斷層薄層掃描 CT在胰腺癌診斷及分期中的作用。有研究表明，通過(guò)CT表明腫瘤可以切除的患者中，70-85%最終通過(guò)手術(shù)切除如果CT掃描的結(jié)果模棱兩可，那么應(yīng)該考慮進(jìn)行PET掃描 強(qiáng)調(diào)了EUS在胰腺癌分期中的作用，特別(tbi)通過(guò)對(duì)血管侵犯的某些類(lèi)型的分析，以及EUS介

2、導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷(zhndun)與分期與分期第2頁(yè)/共55頁(yè)第二頁(yè)，共56頁(yè)。腹腔鏡在胰腺癌分期中的作用腹腔鏡在胰腺癌分期中的作用(zuyng)是潛在有價(jià)值的分期診斷工具是潛在有價(jià)值的分期診斷工具可以顯示影像學(xué)檢查可能遺漏的腹膜、囊腔或可以顯示影像學(xué)檢查可能遺漏的腹膜、囊腔或漿膜種植轉(zhuǎn)移灶漿膜種植轉(zhuǎn)移灶對(duì)于可能切除的患者或具有差預(yù)后因素（如標(biāo)對(duì)于可能切除的患者或具有差預(yù)后因素（如標(biāo)志性升高的志性升高的CA19-9，大的原發(fā)性腫瘤，體尾，大的原發(fā)性腫瘤，體尾部腫瘤）的患者，額外用腹腔鏡分期分歧較部腫瘤）的患者，額外用腹腔鏡分期分歧較少少 作為作為2B類(lèi)推薦類(lèi)推薦

3、胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷(zhndun)與分期與分期第3頁(yè)/共55頁(yè)第三頁(yè)，共56頁(yè)。腫瘤相關(guān)抗原CA19-9不是腫瘤特異性抗原。CA19-9水平(shupng)升高程度對(duì)鑒別胰腺炎和胰腺癌是有價(jià)值的。手術(shù)后或化療后連續(xù)的CA19-9水平(shupng)下降被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌的生存率相關(guān)。CA19-9可能在良性膽道梗阻病例中假陽(yáng)性。在膽道減壓完全時(shí)，術(shù)前應(yīng)該測(cè)定CA19-9水平(shupng) 胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷(zhndun)與分期與分期第4頁(yè)/共55頁(yè)第四頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌胰腺癌TNM分期分期(fn q)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(U ICC)和美國(guó)腫瘤(zhngli)聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)2002

4、年第6版TNM分期系統(tǒng)胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷(zhndun)與分期與分期第5頁(yè)/共55頁(yè)第五頁(yè)，共56頁(yè)。病理診斷 術(shù)前可以進(jìn)行ERCP胰管細(xì)胞刷片或活檢超聲內(nèi)鏡（首選）或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢術(shù)中切割針(core biopsy)穿刺活檢不強(qiáng)求施行手術(shù)(shush)切除前必須獲得惡性（陽(yáng)性）的活檢證據(jù)新輔助化療前應(yīng)有組織學(xué)診斷胰腺癌的診斷胰腺癌的診斷(zhndun)與分期與分期第6頁(yè)/共55頁(yè)第六頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估(pn )(pn )與2008版相比，可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，特別是有可能手術(shù)切除和難以切除的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有了較大(jio d)的變動(dòng)。p 可以切除可

5、以切除(qich)p 可能切除可能切除(qich)p 不能切除不能切除(qich)第7頁(yè)/共55頁(yè)第七頁(yè)，共56頁(yè)。頭頭/體體/尾部尾部無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈(dngmi)周?chē)局車(chē)厩逦庹逦庹c系膜上靜脈腸系膜上靜脈/門(mén)靜脈通暢無(wú)侵潤(rùn)門(mén)靜脈通暢無(wú)侵潤(rùn)胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估(pn )(pn )可以(ky)切除第8頁(yè)/共55頁(yè)第八頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估(pn )(pn )可能(knng)切除頭頭/ /體體 （20082008）SMVSMV或門(mén)靜脈單側(cè)嚴(yán)重受侵或門(mén)靜脈單側(cè)嚴(yán)重受侵 腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)

6、脈，直至其腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)脈，直至其肝動(dòng)脈起始部肝動(dòng)脈起始部 腫瘤導(dǎo)致腫瘤導(dǎo)致(dozh)(dozh)下腔靜脈、下腔靜脈、SMVSMV小段閉塞，其近端和遠(yuǎn)端均通小段閉塞，其近端和遠(yuǎn)端均通常（如果常（如果SMVSMV根部至門(mén)靜脈分支根部至門(mén)靜脈分支閉塞將無(wú)法手術(shù)切除閉塞將無(wú)法手術(shù)切除 結(jié)腸或結(jié)腸系膜受侵結(jié)腸或結(jié)腸系膜受侵胰尾胰尾腎上腺、結(jié)腸、結(jié)腸系膜、腎臟受腎上腺、結(jié)腸、結(jié)腸系膜、腎臟受侵犯侵犯 頭頭/ /體體 （20092009） SMVSMV或門(mén)靜脈單側(cè)或雙側(cè)嚴(yán)重或門(mén)靜脈單側(cè)或雙側(cè)嚴(yán)重受侵犯受侵犯 腫瘤圍繞腫瘤圍繞SMASMA小于小于180180度度 腫瘤接近或包繞肝動(dòng)脈，如果可腫瘤接近

7、或包繞肝動(dòng)脈，如果可以重建以重建 SMVSMV小段閉塞，如果可以重建小段閉塞，如果可以重建 胰尾胰尾 SMASMA或腹腔干包繞小于或腹腔干包繞小于180180度度 第9頁(yè)/共55頁(yè)第九頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估(pn )(pn )不能切除(qich)頭頭 （20082008）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干受侵犯受侵犯(qnfn) (qnfn) 腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈/ /門(mén)靜脈門(mén)靜脈閉塞閉塞 主動(dòng)脈、下腔靜脈受侵主動(dòng)脈、下腔靜脈受侵犯犯(qnfn)(qnfn)或被包繞或被包繞 侵犯侵犯(qnfn)(qnfn)橫結(jié)腸系橫結(jié)腸系膜下方腸系膜

8、上靜脈膜下方腸系膜上靜脈 頭頭 （20092009） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈包繞大于腸系膜上動(dòng)脈包繞大于180180度，不管腹腔干度，不管腹腔干有無(wú)受侵有無(wú)受侵 不能重建的腸系膜靜脈不能重建的腸系膜靜脈或門(mén)靜脈阻塞或門(mén)靜脈阻塞 腹主動(dòng)脈受侵或包繞腹主動(dòng)脈受侵或包繞 第10頁(yè)/共55頁(yè)第十頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估(pn )(pn )不能切除(qich)體體 （20082008）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 包繞腸系膜上動(dòng)脈，包繞腸系膜上動(dòng)脈，腹腔腹腔(fqing)(fqing)干，干，肝臟的血管肝臟的血管 腸系膜上靜脈或門(mén)靜腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈閉塞脈閉塞 腹主動(dòng)脈受侵腹

9、主動(dòng)脈受侵 體體 （20092009） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干包繞程度大于包繞程度大于180度度 不能重建的腸系膜靜不能重建的腸系膜靜脈或門(mén)靜脈阻塞脈或門(mén)靜脈阻塞 腹主動(dòng)脈受侵腹主動(dòng)脈受侵 第11頁(yè)/共55頁(yè)第十一頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的可切除性評(píng)估胰腺癌的可切除性評(píng)估(pn )(pn )不能切除(qich)尾尾 （20082008）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 包繞腸系膜上動(dòng)脈，腹包繞腸系膜上動(dòng)脈，腹腔干腔干肋骨肋骨(lig)(lig)、脊椎受、脊椎受侵犯侵犯淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài)手術(shù)可切除范圍內(nèi)的淋手術(shù)可切除范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移巴結(jié)轉(zhuǎn)移 尾尾 （20092009） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

10、移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干包繞程度大于包繞程度大于180度度 淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài) 手術(shù)可切除范圍內(nèi)的淋手術(shù)可切除范圍內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第12頁(yè)/共55頁(yè)第十二頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌伴黃疸術(shù)前膽汁胰腺癌伴黃疸術(shù)前膽汁(dnzh)(dnzh)引流引流目的：緩解黃疸所引起的皮膚瘙癢、膽管炎等目的：緩解黃疸所引起的皮膚瘙癢、膽管炎等癥狀；降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，從而降低手癥狀；降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果：一些前瞻性和回顧性研究并沒(méi)能證實(shí)術(shù)結(jié)果：一些前瞻性和回顧性研究并沒(méi)能證實(shí)術(shù)前膽汁引流可以降低手術(shù)的死亡率前膽汁引流可以降低手術(shù)的死亡率 應(yīng)用：目

11、前一般認(rèn)為術(shù)前膽汁引流可以應(yīng)用于應(yīng)用：目前一般認(rèn)為術(shù)前膽汁引流可以應(yīng)用于以下以下(yxi)(yxi)情況：伴有黃疸癥狀、毒血癥、情況：伴有黃疸癥狀、毒血癥、手術(shù)被長(zhǎng)時(shí)間推遲的病人、接受新輔助治療的手術(shù)被長(zhǎng)時(shí)間推遲的病人、接受新輔助治療的患者患者 第13頁(yè)/共55頁(yè)第十三頁(yè)，共56頁(yè)。存在問(wèn)題：存在問(wèn)題： 術(shù)后胃排空障礙；手術(shù)術(shù)后胃排空障礙；手術(shù)徹底性徹底性目前沒(méi)有統(tǒng)一的證據(jù)證明該手術(shù)目前沒(méi)有統(tǒng)一的證據(jù)證明該手術(shù)可以提高生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀可以提高生活質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)該手術(shù)目前并不推薦進(jìn)行，但是該手術(shù)目前并不推薦進(jìn)行，但是(dnsh)(dnsh)也沒(méi)有足夠的理由反對(duì)也沒(méi)有足夠的理由反對(duì)實(shí)施實(shí)

12、施 保留幽門(mén)保留幽門(mén)(yumn)(yumn)的胰十二的胰十二指腸聯(lián)合切除指腸聯(lián)合切除(PPPD)(PPPD)第14頁(yè)/共55頁(yè)第十四頁(yè)，共56頁(yè)。目前常用的胰腸吻合方式目前常用的胰腸吻合方式端端吻合：反折套入式胰腸吻合、袖端端吻合：反折套入式胰腸吻合、袖套式套入胰腸吻合、捆綁式胰腸吻合套式套入胰腸吻合、捆綁式胰腸吻合端側(cè)吻合端側(cè)吻合端側(cè)吻合：套入式、胰管空腸粘膜吻端側(cè)吻合：套入式、胰管空腸粘膜吻合合主胰管的置管引流：胰液主胰管的置管引流：胰液(yy)(yy)內(nèi)引流、內(nèi)引流、外引流外引流胰胃吻合術(shù)胰胃吻合術(shù)基于以上幾種方法，近年來(lái)報(bào)道有數(shù)十基于以上幾種方法，近年來(lái)報(bào)道有數(shù)十種派生的改良方法種派生

13、的改良方法 胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防(yfng)(yfng)第15頁(yè)/共55頁(yè)第十五頁(yè)，共56頁(yè)。常用(chn yn)的胰腺吻合方式胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防(yfng)(yfng)第16頁(yè)/共55頁(yè)第十六頁(yè)，共56頁(yè)。u 胰腺胰腺(yxin)(yxin)斷端上下緣各縫一針結(jié)扎后，斷端上下緣各縫一針結(jié)扎后，將針由內(nèi)至外穿過(guò)與之吻合的腸管壁，作牽將針由內(nèi)至外穿過(guò)與之吻合的腸管壁，作牽引引u 將胰腺將胰腺(yxin)(yxin)斷端用纖維蛋白膠涂抹后套斷端用纖維蛋白膠涂抹后套入空腸，套入段應(yīng)超過(guò)入空腸，套入段應(yīng)超過(guò)2cm2cmu 先用不吸收線(xiàn)間斷縫合前壁，然后采用反針先用不吸收線(xiàn)間斷縫合前壁，然后采用反針間

14、斷縫合后壁間斷縫合后壁u 胰腺胰腺(yxin)(yxin)處采用與其長(zhǎng)軸的垂直進(jìn)針，處采用與其長(zhǎng)軸的垂直進(jìn)針，腸壁則采用與長(zhǎng)軸平行進(jìn)針，前后壁均采用腸壁則采用與長(zhǎng)軸平行進(jìn)針，前后壁均采用單層間斷縫合單層間斷縫合 u 用纖維蛋白膠加明膠海綿包繞胰腸與膽腸吻用纖維蛋白膠加明膠海綿包繞胰腸與膽腸吻合口一周合口一周 我們采用我們采用(ciyng)的吻的吻合方式合方式胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防(yfng)(yfng)第17頁(yè)/共55頁(yè)第十七頁(yè)，共56頁(yè)。第18頁(yè)/共55頁(yè)第十八頁(yè)，共56頁(yè)。p 沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明那一種吻合方法沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明那一種吻合方法(fngf)(fngf)更好更好p 研究建議

15、注意血供情況有助于降低吻合口研究建議注意血供情況有助于降低吻合口并發(fā)癥并發(fā)癥p 沒(méi)有數(shù)據(jù)證明吻合器可以減少滲漏發(fā)生率，沒(méi)有數(shù)據(jù)證明吻合器可以減少滲漏發(fā)生率，胰瘺發(fā)生率也相似胰瘺發(fā)生率也相似 p 沒(méi)有證據(jù)可以支持生長(zhǎng)抑素和纖維蛋白膠沒(méi)有證據(jù)可以支持生長(zhǎng)抑素和纖維蛋白膠封閉劑可以降低胰漏的發(fā)生率封閉劑可以降低胰漏的發(fā)生率 胰瘺的預(yù)防胰瘺的預(yù)防(yfng)(yfng)第19頁(yè)/共55頁(yè)第十九頁(yè)，共56頁(yè)。伴有門(mén)靜脈侵犯伴有門(mén)靜脈侵犯(qnfn)(qnfn)的胰腺癌切除術(shù)的胰腺癌切除術(shù)p 由于胰腺癌早期即可向周?chē)?rùn)及其解剖由于胰腺癌早期即可向周?chē)?rùn)及其解剖位置的特殊性位置的特殊性, ,易侵及與其相

16、鄰的周?chē)笱浊旨芭c其相鄰的周?chē)笱芄躳 以門(mén)靜脈以門(mén)靜脈- -腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈(PV-SMV)(PV-SMV)多見(jiàn)多見(jiàn)p 以往將腫瘤是否侵犯以往將腫瘤是否侵犯PV-SMVPV-SMV作為作為(zuwi)(zuwi)判斷胰頭癌能否切除的標(biāo)志之一判斷胰頭癌能否切除的標(biāo)志之一p 導(dǎo)致了胰腺癌根治性手術(shù)切除率低導(dǎo)致了胰腺癌根治性手術(shù)切除率低, ,術(shù)后易術(shù)后易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 第20頁(yè)/共55頁(yè)第二十頁(yè)，共56頁(yè)。血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)） A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之 間有脂肪分隔間有脂肪分隔 B

17、型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織(zzh) C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸 D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞 E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化 F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤(rùn)血管致使管腔狹窄型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤(rùn)血管致使管腔狹窄 A-B型為可切除型；型為可切除型；E-F型為不可切除型；型為不可切除型；C-D型為有可能切型為有可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況而

18、定除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況而定胰腺癌診治指南胰腺癌診治指南(zhnn)(zhnn)（20072007）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組伴有門(mén)靜脈侵犯伴有門(mén)靜脈侵犯(qnfn)(qnfn)的的胰腺癌切除術(shù)胰腺癌切除術(shù)第21頁(yè)/共55頁(yè)第二十一頁(yè)，共56頁(yè)。p1973 1973 年年FortnerFortner首先報(bào)道采用區(qū)域性胰腺首先報(bào)道采用區(qū)域性胰腺切除切除, , 聯(lián)合切除受腫瘤侵犯的血管聯(lián)合切除受腫瘤侵犯的血管p胰腺癌的切除率從胰腺癌的切除率從7%-20%7%-20%提高到提高到50%50%左右左右, ,根治性切除從根治性切除從10%10%提高

19、到提高到40%-50%40%-50%。p行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)行血管切除并重建行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)行血管切除并重建以達(dá)根治性切除目的其并發(fā)癥發(fā)生率和死以達(dá)根治性切除目的其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不增加，而總死亡率減少亡率并不增加，而總死亡率減少 p少數(shù)治療小組推薦血管切除術(shù)僅謹(jǐn)慎少數(shù)治療小組推薦血管切除術(shù)僅謹(jǐn)慎(jnshn)(jnshn)地用于有選擇的病人地用于有選擇的病人 伴有門(mén)靜脈侵犯伴有門(mén)靜脈侵犯(qnfn)(qnfn)的胰腺癌切除術(shù)的胰腺癌切除術(shù)第22頁(yè)/共55頁(yè)第二十二頁(yè)，共56頁(yè)。聯(lián)合血管切除血管重建(zhn jin)方式伴有門(mén)靜脈侵犯伴有門(mén)靜脈侵犯(qnfn)(qnfn)的的胰腺癌切

20、除術(shù)胰腺癌切除術(shù)第23頁(yè)/共55頁(yè)第二十三頁(yè)，共56頁(yè)。伴有門(mén)靜脈侵犯伴有門(mén)靜脈侵犯(qnfn)(qnfn)的胰腺癌切除術(shù)的胰腺癌切除術(shù)第24頁(yè)/共55頁(yè)第二十四頁(yè)，共56頁(yè)。第25頁(yè)/共55頁(yè)第二十五頁(yè)，共56頁(yè)。第26頁(yè)/共55頁(yè)第二十六頁(yè)，共56頁(yè)。背景背景胰腺癌具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰外神經(jīng)胰腺癌具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰外神經(jīng)侵犯的生物學(xué)特性侵犯的生物學(xué)特性手術(shù)野周?chē)馨徒Y(jié)陽(yáng)性率可以高達(dá)手術(shù)野周?chē)馨徒Y(jié)陽(yáng)性率可以高達(dá)3030局部復(fù)發(fā)是引起術(shù)后死亡的重要原局部復(fù)發(fā)是引起術(shù)后死亡的重要原因因擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)能降低擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)能降低(jingd)(jingd)局部復(fù)發(fā)率、提高手術(shù)局部復(fù)發(fā)率、提高

21、手術(shù)長(zhǎng)期效果？長(zhǎng)期效果？擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(qngso)(qngso)的胰的胰十二指腸切除術(shù)（十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第27頁(yè)/共55頁(yè)第二十七頁(yè)，共56頁(yè)。第28頁(yè)/共55頁(yè)第二十八頁(yè)，共56頁(yè)。區(qū)域性胰腺切除Fortner結(jié)果發(fā)表Fortner回顧性研究日 本前瞻性隨機(jī)對(duì)照世界范圍1973198480年代90年代擴(kuò)大擴(kuò)大(kud)(kud)淋巴結(jié)清掃的胰十淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第29頁(yè)/共55頁(yè)第二十九頁(yè)，共56頁(yè)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(qngso)(qngso)的胰十的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸

22、切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第30頁(yè)/共55頁(yè)第三十頁(yè)，共56頁(yè)。腹膜后擴(kuò)大淋巴結(jié)切除的胰十二指腸切除腹膜后擴(kuò)大淋巴結(jié)切除的胰十二指腸切除術(shù)范圍：術(shù)范圍：在標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)基礎(chǔ)上分別沿胃在標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)基礎(chǔ)上分別沿胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈切除切除遠(yuǎn)端胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈切除切除遠(yuǎn)端胃所屬的肝胃韌帶所屬的肝胃韌帶(rndi)(rndi)（小網(wǎng)膜）及（小網(wǎng)膜）及大網(wǎng)膜淋巴組織（大網(wǎng)膜淋巴組織（5, 65, 6和部分和部分3,43,4）。）。腹膜后切除范圍水平方向是從右腎門(mén)到腹腹膜后切除范圍水平方向是從右腎門(mén)到腹主動(dòng)脈的左外側(cè)，主動(dòng)脈的左外側(cè)，垂直方向是由門(mén)靜脈到十二指腸水平段

23、下垂直方向是由門(mén)靜脈到十二指腸水平段下方（術(shù)中以顯露腸系膜下動(dòng)脈為解剖標(biāo)方（術(shù)中以顯露腸系膜下動(dòng)脈為解剖標(biāo)志），切除淋巴結(jié)包括志），切除淋巴結(jié)包括16a1,16b116a1,16b1及腹及腹腔干淋巴結(jié)腔干淋巴結(jié)(9)(9)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(qngso)(qngso)的胰的胰十二指腸切除術(shù)（十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第31頁(yè)/共55頁(yè)第三十一頁(yè)，共56頁(yè)。擴(kuò)大擴(kuò)大(kud)(kud)淋巴結(jié)清掃的胰十淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第32頁(yè)/共55頁(yè)第三十二頁(yè)，共56頁(yè)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(qngso)(qn

24、gso)的胰十的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第33頁(yè)/共55頁(yè)第三十三頁(yè)，共56頁(yè)。擴(kuò)大擴(kuò)大(kud)(kud)淋巴結(jié)清掃的胰十淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第34頁(yè)/共55頁(yè)第三十四頁(yè)，共56頁(yè)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(qngso)(qngso)的胰的胰十二指腸切除術(shù)（十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第35頁(yè)/共55頁(yè)第三十五頁(yè)，共56頁(yè)。擴(kuò)大擴(kuò)大(kud)(kud)淋巴結(jié)清掃的胰十淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第36頁(yè)/共55頁(yè)第三十六頁(yè)，共

25、56頁(yè)。擴(kuò)大擴(kuò)大(kud)(kud)淋巴結(jié)清掃的胰十淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第37頁(yè)/共55頁(yè)第三十七頁(yè)，共56頁(yè)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(qngso)(qngso)的胰的胰十二指腸切除術(shù)（十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第38頁(yè)/共55頁(yè)第三十八頁(yè)，共56頁(yè)。小結(jié)小結(jié)PD/ELNDPD/ELND未顯示有生存優(yōu)勢(shì)未顯示有生存優(yōu)勢(shì) 在原來(lái)基礎(chǔ)上行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)有可能在原來(lái)基礎(chǔ)上行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)有可能增加切緣陰性的機(jī)率增加切緣陰性的機(jī)率 有數(shù)據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有數(shù)據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)屬全身屬全身性疾

26、病，手術(shù)切除不太可能改變總生存性疾病，手術(shù)切除不太可能改變總生存率率 區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)作為區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)作為WhipleWhiple術(shù)的一部分術(shù)的一部分 擴(kuò)大擴(kuò)大(kud)(kud)淋巴結(jié)清掃的胰十淋巴結(jié)清掃的胰十二指腸切除術(shù)（二指腸切除術(shù)（PD/ELND)PD/ELND)第39頁(yè)/共55頁(yè)第三十九頁(yè)，共56頁(yè)。臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療(zhlio)(zhlio)效果的影響效果的影響p 19931993年，年， Edge Edge和他的同事對(duì)和他的同事對(duì)2626個(gè)美國(guó)醫(yī)院的個(gè)美國(guó)醫(yī)院的223223例胰十例胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行了評(píng)估，但他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)數(shù)量的多少

27、二指腸切除術(shù)進(jìn)行了評(píng)估，但他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)數(shù)量的多少和死亡并無(wú)相關(guān)和死亡并無(wú)相關(guān)(xinggun)(xinggun)。然而，如外科醫(yī)生每年手。然而，如外科醫(yī)生每年手術(shù)數(shù)少于術(shù)數(shù)少于4 4例則其手術(shù)并發(fā)癥會(huì)增加。例則其手術(shù)并發(fā)癥會(huì)增加。p 19951995年年Memorial Sloan-KetteringMemorial Sloan-Kettering癌癥中心經(jīng)調(diào)查癌癥中心經(jīng)調(diào)查19721972例病人后發(fā)現(xiàn)，在紐約，大的癌癥中心比小的癌癥中心例病人后發(fā)現(xiàn)，在紐約，大的癌癥中心比小的癌癥中心其死亡率顯著減少其死亡率顯著減少(4% VS 12.3%) (4% VS 12.3%) 。 第40頁(yè)/共55頁(yè)

28、第四十頁(yè)，共56頁(yè)。p 最近的一個(gè)回顧性分析中，把每年最近的一個(gè)回顧性分析中，把每年6-166-16例或例或1616例的醫(yī)院歸入高或很高手術(shù)量的醫(yī)院，在這個(gè)研例的醫(yī)院歸入高或很高手術(shù)量的醫(yī)院，在這個(gè)研究中，僅在究中，僅在6.3%6.3%的醫(yī)院中每年施行的醫(yī)院中每年施行(shxng)(shxng)了了6 6或或66例胰腺切除手術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)后死亡例胰腺切除手術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)后死亡率在非常小的癌癥中心（率在非常小的癌癥中心（17.6%17.6%）和大的癌癥中）和大的癌癥中心（心（3.8%3.8%）比較差別更大，）比較差別更大， 較在其它任何部位較在其它任何部位的大外科手術(shù)，胰腺癌手術(shù)效果

29、在大的癌癥中心的大外科手術(shù)，胰腺癌手術(shù)效果在大的癌癥中心可有進(jìn)一步增加?？捎羞M(jìn)一步增加。p NCCNNCCN學(xué)組的建議是胰腺切除術(shù)應(yīng)在每年能進(jìn)行大學(xué)組的建議是胰腺切除術(shù)應(yīng)在每年能進(jìn)行大數(shù)量此類(lèi)手術(shù)（數(shù)量此類(lèi)手術(shù)（2020）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌治療(zhlio)(zhlio)效果的影響效果的影響第41頁(yè)/共55頁(yè)第四十一頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的新輔助胰腺癌的新輔助(fzh)(fzh)治療治療目的：目的：縮小腫瘤縮小腫瘤降低腫瘤分期降低腫瘤分期提高手術(shù)切除的機(jī)會(huì)提高手術(shù)切除的機(jī)會(huì)(j hu)(j hu)和手術(shù)的效果和手術(shù)的效果延長(zhǎng)病人術(shù)后生存期延

30、長(zhǎng)病人術(shù)后生存期20092009年較年較20082008年提供了更多的證據(jù)年提供了更多的證據(jù)第42頁(yè)/共55頁(yè)第四十二頁(yè)，共56頁(yè)。方法方法(fngf)(fngf)：術(shù)前化療術(shù)前化療健擇、健擇、5-FU5-FU、鉑類(lèi)單用或聯(lián)合、鉑類(lèi)單用或聯(lián)合術(shù)前放療術(shù)前放療 逆向計(jì)劃調(diào)強(qiáng)放射治療逆向計(jì)劃調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRTIMRT）；三維立體定向適形）；三維立體定向適形放療放療(3DCRT)(3DCRT)胰腺癌的新輔助胰腺癌的新輔助(fzh)(fzh)治療治療第43頁(yè)/共55頁(yè)第四十三頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的新輔助胰腺癌的新輔助(fzh)(fzh)治療治療p對(duì)于可切除的胰腺癌目前沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前新輔助治療對(duì)于可切

31、除的胰腺癌目前沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前新輔助治療的隨機(jī)對(duì)照研究的隨機(jī)對(duì)照研究pAnderson Anderson 癌癥中心報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合術(shù)前癌癥中心報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合術(shù)前放療可以使得病人的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)到放療可以使得病人的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)到2121個(gè)月，個(gè)月，5 5年生存率達(dá)到年生存率達(dá)到31%31%。（回顧性研究）。（回顧性研究）p這類(lèi)術(shù)前新輔助治療的可能優(yōu)點(diǎn)有這類(lèi)術(shù)前新輔助治療的可能優(yōu)點(diǎn)有:1):1)準(zhǔn)備手術(shù)的病準(zhǔn)備手術(shù)的病人的病情一般較穩(wěn)定，對(duì)化放療的反應(yīng)更強(qiáng)人的病情一般較穩(wěn)定，對(duì)化放療的反應(yīng)更強(qiáng);2);2)組織組織沒(méi)有耐受手術(shù)，可能對(duì)放化療更敏感沒(méi)有耐受手術(shù)，可能對(duì)放化療更敏感;

32、3);3)早期化放療早期化放療可以更早的治療微轉(zhuǎn)移可以更早的治療微轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)灶灶;4);4)能夠減小腫能夠減小腫瘤的大小，增加切緣的陰性率。瘤的大小，增加切緣的陰性率。 第44頁(yè)/共55頁(yè)第四十四頁(yè)，共56頁(yè)。p 大部分的大部分的NCCNNCCN中心傾向于對(duì)于可能切除的病人進(jìn)中心傾向于對(duì)于可能切除的病人進(jìn)行新輔助化療（行新輔助化療（2B2B類(lèi)）類(lèi)）p GnantGnant等人在等人在6161例原本不能手術(shù)切除的胰腺癌患例原本不能手術(shù)切除的胰腺癌患者中，通過(guò)術(shù)前放療，有者中，通過(guò)術(shù)前放療，有4848例患者順利實(shí)施了手例患者順利實(shí)施了手術(shù)，其術(shù)，其1 1年生存率達(dá)到了年生存率

33、達(dá)到了8585p Murakami Murakami 、Dervenis Dervenis 等人相繼報(bào)道新輔助治療等人相繼報(bào)道新輔助治療可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手術(shù)切除率，可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手術(shù)切除率，并延長(zhǎng)其生存期并延長(zhǎng)其生存期p 目前已經(jīng)目前已經(jīng)(y jing)(y jing)有部分隨機(jī)對(duì)照研究，如有部分隨機(jī)對(duì)照研究，如ECOG1200ECOG1200期臨床研究（期臨床研究（20092009年新增）年新增）胰腺癌的新輔助胰腺癌的新輔助(fzh)(fzh)治療治療第45頁(yè)/共55頁(yè)第四十五頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的新輔助胰腺癌的新輔助(fzh)(fzh)治療治療Muraka

34、mi Y et al. World J Gastroenterol 2005 第46頁(yè)/共55頁(yè)第四十六頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的新輔助胰腺癌的新輔助(fzh)(fzh)治療治療Dervenis C et al. Am J Surg 2006第47頁(yè)/共55頁(yè)第四十七頁(yè)，共56頁(yè)。p 確定診斷對(duì)于新輔助治療是必需確定診斷對(duì)于新輔助治療是必需(bx)(bx)的。如果第的。如果第一次活檢是陰性，應(yīng)重復(fù)活檢。一次活檢是陰性，應(yīng)重復(fù)活檢。p 利用腹腔鏡分期，發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移灶也是被推薦的。利用腹腔鏡分期，發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移灶也是被推薦的。(2B(2B類(lèi)類(lèi)) )p 有黃疸的病人，應(yīng)在新輔助治療之前臨時(shí)放置支架。有

35、黃疸的病人，應(yīng)在新輔助治療之前臨時(shí)放置支架。p 新輔助治療方案也被用以治療局部晚期的情況。新輔助治療方案也被用以治療局部晚期的情況。p NCCNNCCN建議新輔助治療作為可以切除的胰腺癌病人的建議新輔助治療作為可以切除的胰腺癌病人的臨床實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容。但是，并不能在臨床實(shí)驗(yàn)外作為臨床實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容。但是，并不能在臨床實(shí)驗(yàn)外作為常規(guī)。常規(guī)。胰腺癌的新輔助胰腺癌的新輔助(fzh)(fzh)治治療療第48頁(yè)/共55頁(yè)第四十八頁(yè)，共56頁(yè)。胰腺癌的術(shù)后輔助胰腺癌的術(shù)后輔助(fzh)(fzh)治療治療p GITSG GITSG最初報(bào)告通過(guò)術(shù)后輔助放化療可以使行胰十二指腸最初報(bào)告通過(guò)術(shù)后輔助放化療可以使行胰十二指

36、腸切除術(shù)的胰腺癌病人中位生存期延長(zhǎng)約切除術(shù)的胰腺癌病人中位生存期延長(zhǎng)約1/21/2。 （19851985）p 歐洲癌癥研究和治療組織進(jìn)行了一項(xiàng)歐洲癌癥研究和治療組織進(jìn)行了一項(xiàng)期試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療期試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療的好處很小，而且沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的好處很小，而且沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 p ESPAC-1 ESPAC-1 研究報(bào)道了有爭(zhēng)議的結(jié)果。該試驗(yàn)由于管理上的研究報(bào)道了有爭(zhēng)議的結(jié)果。該試驗(yàn)由于管理上的嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)問(wèn)題和忽視對(duì)放療質(zhì)量控制而受到質(zhì)疑。問(wèn)題和忽視對(duì)放療質(zhì)量控制而受到質(zhì)疑。p 一項(xiàng)有一項(xiàng)有368368例病人參加的隨機(jī)的例病人參加的隨機(jī)的IIIIII期臨床試驗(yàn)期

37、臨床試驗(yàn)(CONKO-001) (CONKO-001) 得出了令人興奮的結(jié)果（得出了令人興奮的結(jié)果（20092009版提供了新的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）版提供了新的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)）第49頁(yè)/共55頁(yè)第四十九頁(yè)，共56頁(yè)。Gemcitabine 6 mois-胰腺癌切除(qich): R0/1N=368(ASCO 2008)Gemcitabine 1000 mg/m weekly - 3 weeks/4統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)：指標(biāo)： pT, pN, RP. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4504胰腺癌的術(shù)后輔助胰腺癌的術(shù)后輔助(fzh)(fzh)治療治療第50頁(yè)/共55頁(yè)第五十頁(yè)，共56頁(yè)。 PFS（無(wú)進(jìn)展(jnzhn)生存時(shí)間 ） 13.4 months vs 6.9 months, p 0.001 OS （總體生存時(shí)間 ） 22.8 vs 20.2 months, p = 0.005 5-年生存率 21% vs 9% 手術(shù)切緣陽(yáng)性或陰性病人均可獲益 T stage, T1-2 vs 3-4, 均可獲益結(jié) 果胰腺癌的術(shù)后輔助胰腺癌的術(shù)后輔助(fzh)(fzh)治療治療第51頁(yè)/共55頁(yè)第五十一頁(yè)，共56頁(yè)。Gem.Obs. p n (ITT)179175Med PFS (mo)TTP 3/5 years (%)13.423.5/166.9