內(nèi)科疾病鑒別

1、腦梗死1、 腦出血：腦出血多數(shù)為50歲以上高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速，CT檢查可見腦內(nèi)高密度區(qū)。2、 顱內(nèi)占位病變：如慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位病變病程長，有進行性顱內(nèi)高壓和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。急性上呼吸道感染1、 過敏性鼻炎：起病急驟，常變現(xiàn)為鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突發(fā)的連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清涕，無發(fā)熱，咳嗽較少。多由過敏因素如螨蟲、灰塵、動物皮毛、低溫等刺激引起。如脫離過敏原，數(shù)分鐘至1-2小時內(nèi)癥狀即消失。檢查可見鼻粘膜蒼白、水腫，鼻

2、分泌物涂片可見嗜酸性粒細胞增多，皮膚針刺過敏試驗可明確過敏原。2、 流行性感冒：為流感病毒引起，可為散發(fā)，時有小規(guī)模流行，病毒發(fā)生變異時可大規(guī)模暴發(fā)。起病急，鼻咽部癥狀較輕，但全身癥狀較重，伴高熱、全身酸痛和眼結(jié)膜炎癥狀。取患者鼻洗液中黏膜上皮細胞涂片，免疫熒光標記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡檢查，有助于診斷。3、 急性氣管、支氣管炎：表現(xiàn)為咳嗽咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細胞可升高，X線胸片?？梢姺渭y理增強。4、 急性傳染病前驅(qū)癥狀：很多病毒感染性疾病前期表現(xiàn)類似，如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、肝炎、心肌炎等病?；疾〕跗诳捎斜侨?、頭痛等類似癥狀，應(yīng)予重視。急性氣管-支氣管炎1、 起病急驟，發(fā)

3、熱較高，全身中毒癥狀（如全身酸痛、頭痛、乏力等）明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物病毒分離和血清學檢查，有助于鑒別。2、 急性上呼吸道感染：鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無痰。肺部無異常體征。胸部x線正常。3、 其他：其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細檢查，以資鑒別。肺炎1、 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2、 肺癌：多無急性感染

4、中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進一步作CT、纖支鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。3、 急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4、 肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心扉疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈

5、充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影等檢查可助鑒別。肺膿腫1、 細菌性肺炎：早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和x線胸片表現(xiàn)相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量肺臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當用抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量濃痰時應(yīng)考慮為肺膿腫。2、 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復咯血。X線胸片示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎

6、性病變較少，常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當合并肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結(jié)核桿菌，此時要詳細詢問病史。如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變，痰結(jié)核分枝桿菌可陽轉(zhuǎn)。3、 支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管

7、肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖支鏡檢查，以明確診斷。支氣管擴張1、 慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色粘液痰，感染急性發(fā)作時可出現(xiàn)膿性痰，但無反復咯血史。聽診雙肺可聞及散在干濕性啰音。2、 肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。3、 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可

8、形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。肺結(jié)核1、 肺炎：主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急伴有發(fā)熱、咳嗽咳痰明顯。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。2、 慢性阻塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸痹影像學檢查有助于鑒別。3、 支氣管擴張：慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。4、 肺癌

9、：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消散等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞核結(jié)核分枝桿菌和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。慢性支氣管炎1、 咳嗽變異型哮喘：以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗陽性可鑒別。2、肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。3、

10、支氣管擴張：慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。4、 支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖支鏡檢查，以明確診斷。慢性阻塞性肺疾病1、 支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音

11、，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這張情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。2、 支氣管擴張：慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。3、 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治

12、療無效。4、 支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖支鏡檢查，以明確診斷。支氣管哮喘1、 左心衰引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）：發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機制與病變本質(zhì)則與支氣管哮喘截然不同?；颊叨嘤懈哐獕骸⒐谛牟?、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音

13、，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線檢查可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入2腎上腺受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。2、 慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谥欣夏耆?，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕羅音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。3、 上氣道阻塞：可見于中央型支氣管肺癌。氣管支氣管結(jié)核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄

14、或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學或細菌學檢查，胸部X線攝片、CT或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。肺源性心臟病1、 冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應(yīng)詳細詢問病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。2、 風濕性心臟?。猴L心病的三尖瓣疾患，應(yīng)與

15、慢性肺心病的相對三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。胸腔積液漏出液常見病因是充血性心力衰竭，多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合征胸腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析胸腔積液類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)<1.0g/l。如不符合以上特點，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。心力衰竭1、 支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，稱之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有

16、高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色白粘痰后呼吸困難?？删徑?。測定血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有較重要的參考價值。2、 心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。3、 肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征，原發(fā)性高血壓需與繼發(fā)性高血壓相鑒別：1、 急慢性腎小球腎炎多

17、會引起繼發(fā)性高血壓，急性腎小球腎炎起病急驟，發(fā)病前1-3周多有鏈球菌感染史，有發(fā)熱、水腫、血尿等表現(xiàn)。尿檢可見蛋白、紅細胞和管型，血壓為一過性升高。青少年多見。慢性腎小球腎炎由急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而來，或無明顯急性腎炎史。而有反復浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。而與原發(fā)性高血壓無腎炎表現(xiàn)。2、 腎動脈狹窄：有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無效。一般可見舒張壓中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層腎盂造影、放射性核素腎圖及B超有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。3、 嗜鉻細胞瘤：可出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，陣發(fā)性血壓升高時還可伴心動過

18、速、出汗、頭痛、面色蒼白等癥狀，歷時數(shù)分鐘或數(shù)天，一般降壓藥無效，發(fā)作間隙血壓正常。血壓升高時測血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸有助于診斷，超聲、放射性核素及CT、MRI對腎臟部位檢查可顯示腫瘤部位而確診。冠心病心絞痛1、 急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間多超過30分鐘，可長達數(shù)小時，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯(lián)ST段抬高，及或同時有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移或T波改變）。實驗室檢查示白細胞計數(shù)增高、紅細胞沉降率增快，心肌壞死物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增

19、高。2、 其他疾病引起的心絞痛：包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病、X綜合征、心肌橋等病均可引起心絞痛，要根據(jù)其臨床表現(xiàn)來進行鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性，但冠脈造影則陰性且無冠脈痙攣，預后良好，被認為冠狀動脈系統(tǒng)毛細血管舒張功能不良所致。心肌橋則指通常行走于心外膜下的結(jié)締組織中的冠狀動脈，如有一段行走于心肌內(nèi)，其上的一束心肌纖維即稱為心肌橋。當心臟收縮時，心肌橋可擠壓該動脈足以引起遠端血供減少而導致心肌缺血，加之近端血管常有粥樣硬化斑塊形成，遂可引起心絞痛。冠脈造影或冠脈內(nèi)超聲可確診。3、 肋間神經(jīng)痛

20、或肋軟骨炎：前者疼痛常累及1-2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉痛；后者則在肋軟骨處有壓痛。故與心絞痛不同。4、 心臟神經(jīng)癥：患者常訴胸痛，但為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。5、 不典

21、型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。急性心肌梗死1、 主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，偶有意識模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無血清心肌壞死標記物升高等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。2、 急性肺動脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導聯(lián)S波加深，導聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導聯(lián)過度區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。3、 急腹

22、癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。4、 急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失；全身癥狀一般不如MI嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。擴張型心肌病1、 冠心?。褐心暌陨匣颊撸粲行呐K擴大、心律失?；蛐牧λソ叨鵁o其他原因者須考慮冠心病和心肌病。存在高血壓、高血脂或糖尿病等冠心病易患因素，室壁活動呈節(jié)

23、段性異常者有利于診斷冠心?。恍募』顒悠毡闇p弱則有利于診斷擴心。由冠狀動脈病變引起心肌長期廣泛缺血而纖維化，發(fā)展為心功能不全時稱之為“缺血性心肌病”。若過去無心絞痛或心肌梗死，則與擴心難以區(qū)別，且擴心亦可有病理性Q波及心絞痛，此時鑒別須靠冠脈造影。2、 風濕性心臟?。簲U心亦可有二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，聽診類似風心，但一般不伴舒張期雜音，且在心力衰竭時較響，心力衰竭控制后減輕或消失，風心則與此相反。擴心常有心腔同時擴大，而風心以左房、左室或右室為主。心臟超聲檢查有助于鑒別診斷。3、 繼發(fā)性心肌?。喝硇约膊∪缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)

24、別。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當時或不久以后，區(qū)別十分困難。慢性心肌炎若確有急性心肌炎史則與擴心難以區(qū)分，實際上不少擴心病是從心肌炎發(fā)展而來，即所謂“心肌炎后心肌病”，也可稱慢性心肌炎。肥厚性心肌病1、 高血壓性心臟?。焊哐獕夯颊咭部沙霈F(xiàn)左室對稱甚至非對稱性肥厚表現(xiàn)，與本病的鑒別較困難，但高血壓病患者，一般不伴有左室流出道梗阻。2、 冠心?。簝刹【捎行慕g痛，心電圖ST-T改變與異常Q波也為二者共有。但冠心病無特征性雜音，主動脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多見；超聲心動圖上室間隔不增厚，但可能有節(jié)段性室壁運動異常。3、 風濕性二尖瓣關(guān)閉不全：此病雜音與肥厚性心肌病

25、相似，但多為全收縮期，血管收縮或下蹲使雜音加強，常伴有心房顫動，左心房較大，超聲心動圖顯示二尖瓣病變。食管癌1、 食管賁門失弛緩癥：是由于食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢等病變，引起食管下段括約肌松弛障礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，病程較長，多無進行性消瘦。X線吞鋇檢查見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴張，吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含化硝酸異山梨酯5-10mg可使賁門弛緩，鋇劑隨即通過。2、 胃食管反流?。菏侵肝甘改c內(nèi)容物反流入食管引起的病癥。表現(xiàn)為燒心、吞咽性疼痛或吞咽困難。內(nèi)鏡檢查可有黏膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無腫瘤證據(jù)。3、 食管良性狹窄：

26、一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長期留置胃管、食管手術(shù)或食管胃手術(shù)尹齊全。X線吞鋇可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段過渡、邊緣整齊、無鋇影殘缺征，內(nèi)鏡檢查可確診。急性胃炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化性潰瘍1、 胃癌：兩者的鑒別有時比較困難。除病史及報警癥狀外。主要手段為內(nèi)鏡活組織病理檢查。對于懷疑惡性潰瘍的患者，應(yīng)行多處活檢，陰性者必須短期內(nèi)復查內(nèi)鏡并再次活檢。2、 功能性消化不良：患者常表現(xiàn)為上腹疼痛、反酸、噯氣、胃灼熱、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，部分患者癥狀可酷似消化性潰瘍，易與消化性潰瘍診斷相混淆。內(nèi)鏡檢查則示完全正?；蜉p度胃炎。3、 慢性膽囊炎和膽石

27、癥：對疼痛與進食油膩有關(guān)，位于右上腹，并放射至背部、伴發(fā)熱、黃疸的典型病例不難與消化性潰瘍作出鑒別。對不典型的患者，鑒別需借助腹部超聲或內(nèi)鏡下逆行膽管造影檢查方能確診。4、 胃泌素瘤：由胰腺非B細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤往往較小，生長慢，多為惡性。大量胃泌素導致胃酸分泌量顯著增高，引起頑固性多發(fā)性潰瘍，異位潰瘍，易并發(fā)出血、穿孔，多伴有腹瀉和明顯消瘦。胃液分析、血清胃泌素檢測和激發(fā)試驗有助于胃泌素瘤定性診斷，而超聲檢查（包括內(nèi)鏡）。CT、MRI、選擇性血管造影術(shù)等有助于定位診斷。潰瘍性結(jié)腸炎1、 急性自限性腸炎：各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛

28、較明顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好的效果，通常在4周內(nèi)痊愈。2、 阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行?。3、 克羅恩?。浩涓篂a一般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難。但要注意，克羅恩病可表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸，此時與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別診斷十分重要。4、 大腸癌：多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有

29、價值，活檢可確診。須注意潰瘍性結(jié)腸炎也可發(fā)生結(jié)腸癌變。5、 腸易激綜合征：是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。肝硬化1、 肝脾腫大的鑒別診斷：如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可作肝穿刺活檢。2、 腹水的鑒別診斷：腹水有多種病因，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別并不困難，必要時作腹腔鏡檢查可確診。3、 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。原發(fā)性肝癌1、 繼發(fā)性肝癌：原發(fā)于呼吸道、

30、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝，大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，血清AFP檢測一般陰性。但少數(shù)繼發(fā)性肝癌很難與原發(fā)性肝癌鑒別，確診的關(guān)鍵在于病理組織學檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。2、 肝硬化：原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，二者的鑒別常有困難。若肝硬化病例有明顯的肝大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，或肝萎縮變形而影像學檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性很大，反復檢測血清AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪病情，最終能做正確診斷。3、 病毒性肝炎：病毒性肝炎活動時血清AFP往往呈短期低度升高，應(yīng)定期多次隨訪測定血清AFP和ALT，或聯(lián)合檢測AFP異質(zhì)體及其他肝癌標志物并進行分析，如：AFP和

31、ALT動態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則肝炎的可能性大；二者曲線分離，AFP持續(xù)升高，往往超過400ug/l，而ALT正?；蛳陆?，呈曲線分離現(xiàn)象，則多考慮原發(fā)性肝癌。4、 肝膿腫：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯，腫大肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)。白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高。多次超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。必要時在超聲引導下作診斷性穿刺或藥物試驗性治療以明確診斷。急性胰腺炎1、 消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。2、 膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽

32、性，血尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。3、 急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。4、 心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。急性膽囊炎1、 急性胰腺炎：其臨床表現(xiàn)為急性起病；上腹疼痛；可有嘔吐，發(fā)熱，心率加快，白細胞上升，血尿淀粉酶升高以及不同程度的腹膜炎體征，可鑒別。2、 心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。3、 消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌

33、緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。上消化道出血需與以下疾病相鑒別：1、 食管疾?。菏彻苎?、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門黏膜撕裂綜合征、世道裂孔疝；器械檢查或異物引起的損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起的化學性損傷。2、 胃、十二指腸疾?。合詽?、急慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌、胃腸道間質(zhì)瘤、息肉、血管瘤等疾病以及內(nèi)鏡診斷、治療操作后引起的損傷3、 門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞。4、 上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝

34、血管病變破裂出血，由十二指腸乳頭部流入腸道）。下消化道出血1、 肛管疾?。褐摊彙⒏亓?、肛瘺。2、 直腸疾?。褐蹦c的損傷、非特異性直腸炎、直腸腫瘤、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3、 結(jié)腸疾?。杭毦粤〖?、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血管畸形、結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤等。4、 小腸疾?。?0歲以下的患者以小腸腫瘤，杜氏病、克羅恩病多發(fā)。40歲以上者多見于血管畸形，非甾體類抗炎藥相關(guān)的小腸疾病?；纬鲅詨乃佬阅c炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)也可引起消化道出血。慢性腎炎1、 繼發(fā)性腎小球疾?。喝缋钳從I炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，一般不難鑒別。2、 Alport綜合征：常起病于

35、青少年（多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。3、 原發(fā)性高血壓腎損害：呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（即良性小動脈性腎硬化癥）鑒別，后者先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠曲小管功能損傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥。4、 慢性腎盂腎炎：多有反復發(fā)作的泌尿系感染史，并有影像學及腎功能異常者，尿沉渣中常有白細胞，尿細菌學檢查陽性可資鑒別。腎病綜合

36、征需進行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因主要包括以下疾?。?、 過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。2、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。3、 糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。IgA腎病尿路感染1、 尿道綜合征：常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但

37、多次檢查均無真性細菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細菌感染造成。2、 腎結(jié)核：本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，而普遍細菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)。部分患者伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效，可資鑒別。但要注意腎結(jié)核?？赡芘c尿路感染并存，尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。3、 慢性腎小球腎炎：慢性腎小球腎炎當出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史；而前者常有尿路刺激征，細菌學檢查陽性，影像學檢查可表現(xiàn)為雙腎不對稱性縮小。缺鐵性貧血應(yīng)與下列小細胞性貧血鑒別：1、 鐵粒幼細胞性貧血：遺傳