Section4基本事件辨識(shí)

1、 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/1北京中美隆英風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢有限公司北京中美隆英風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢有限公司基本事件分析基本事件分析王遙王遙 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/2事故原因調(diào)查分析流程圖事故原因調(diào)查分析流程圖證據(jù)搜集證據(jù)搜集事故過程重建事故過程重建尋找基本事件尋找基本事件尋找根原因?qū)ふ腋?/p>

2、原因 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/3第四章第四章 基本事件分析基本事件分析 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1. 基本事件的概念2. 基本事件辨識(shí)的意義3. 基本事件辨識(shí)的方法之一故障樹分析方法 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/4基本事件的概念基本事件的概念 基本事件 導(dǎo)致事故的最低一層直接原因事件 基

3、本事件與事故之間是必要但未必充分的邏輯關(guān)系所有基本事件都發(fā)生，則該事故必然會(huì)發(fā)生，如果其中某個(gè)基本事件不發(fā)生，則該事故就一定不會(huì)發(fā)生。直接原因直接原因1根原因根原因基本事件基本事件直接原因直接原因2事故事故 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/5基本事件辨識(shí)的意義基本事件辨識(shí)的意義 可以有效避免同樣事故的再次發(fā)生 使得整改錯(cuò)失能夠具體有針對(duì)性，切中要害 1：工作場地狹窄； 2：單獨(dú)一人工作，無人照應(yīng)； 3：船上不穩(wěn)定，有涌浪造成船體搖擺； 4：船

4、上工作時(shí)間較長； 5：船上剛倒完班，情緒可能有些波動(dòng)； 6：設(shè)備在設(shè)計(jì)方面，特別是防護(hù)方面存在一定的缺陷 “2005年09月19日濱海512于躍剛手指被風(fēng)機(jī)皮帶夾傷事故”原因 為尋找根原因打下良好基礎(chǔ) 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/6故障樹分析方法故障樹分析方法主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述 基本概念 故障樹建樹原則 在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟 優(yōu)缺點(diǎn) 案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd

5、.Tel:Fax:Email: http:/7故障樹分析方法故障樹分析方法概述概述 故障樹分析（Fault Tree Analysis, FTA） 通過對(duì)可能造成系統(tǒng)故障的各種因素(包括設(shè)備、環(huán)境、人為因素等)進(jìn)行分析，畫出樹狀邏輯框圖(即故障樹)，從而確定系統(tǒng)故障原因的各種可能組合，并可根據(jù)各因素的故障概率來計(jì)算系統(tǒng)故障概率，來分析系統(tǒng)的可靠性。 用故障樹分析方法來進(jìn)行基本事件辨識(shí)，則只需建立故障樹結(jié)構(gòu)圖即可，而無需進(jìn)行定量的概率計(jì)算。 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel: 0

6、10-58112921 Fax:Email: http:/8故障樹分析方法故障樹分析方法概述概述中間事件中間事件1頂事件頂事件中間事件中間事件2中間事件中間事件3 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/9故障樹分析方法故障樹分析方法基本概念基本概念 頂事件 待分析的系統(tǒng)故障或事故 中間事件 對(duì)頂事件的發(fā)生有貢獻(xiàn)的事件，并且位于基事件之上。包括人、設(shè)備、環(huán)境等因素 2007 ABS-CCS Risk Management

7、Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/10故障樹分析方法故障樹分析方法基本概念基本概念 基事件 故障樹最底層的事件 沒必要再向下分析，或現(xiàn)有信息不足以支持繼續(xù)向下分析的事件 只能作為邏輯門的輸入而不能作為輸出 包括人、設(shè)備、環(huán)境等因素 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/11故障樹分析方法故障樹分析方法基本概念基本概念 與門 邏輯門種類之一，表示邏輯關(guān)系“與

8、” 連接在頂事件或中間事件之下 當(dāng)其下方的所有事件同時(shí)發(fā)生，其上方的事件必然會(huì)發(fā)生；當(dāng)其下方的任一事件不發(fā)生，其上方的事件就不會(huì)發(fā)生 或門 邏輯門種類之一，表示邏輯關(guān)系“或” 連接在頂事件或中間事件之下 當(dāng)其下方的任一事件發(fā)生，其上方的事件就會(huì)發(fā)生；當(dāng)其下方的所有事件都不發(fā)生，其上方的事件才不會(huì)發(fā)生 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/12故障樹分析方法故障樹分析方法故障樹建樹原則故障樹建樹原則 由上至下。最上邊是頂事件，故障樹每個(gè)分枝的最下邊是

9、基事件，中間則是中間事件。 頂事件或中間事件通過邏輯門與其下面的一個(gè)或多個(gè)事件相連 頂事件頂事件中間事件中間事件與門或門 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/13故障樹分析方法故障樹分析方法故障樹建樹原則故障樹建樹原則 對(duì)事件（頂事件、中間事件或基事件）的描述要清晰合理，應(yīng)該盡可能滿足以下幾點(diǎn)： 標(biāo)出對(duì)象 標(biāo)出具體的功能失效 包含必要的說明信息 例如： 不夠清晰的描述 “發(fā)動(dòng)機(jī)故障” 更為清晰的描述 “發(fā)動(dòng)機(jī)在通電后沒有啟動(dòng)” 2007 ABS-

10、CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/14故障樹分析方法故障樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/15故障樹分析方法故障樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟 2007 ABS-CCS Risk Management Consulti

11、ng Ltd.Tel:Fax:Email: http:/16故障樹分析方法故障樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟頂事件 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/17故障樹分析方法故障樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:

12、Fax:Email: http:/18故障樹分析方法故障樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟中間事件中間事件1頂事件頂事件中間事件中間事件2注：故障樹用于尋找事故基本事件時(shí)，上層事件和其所有下層事件之間都是“與”的邏輯關(guān)系 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/19故障樹分析方法故障樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟 2007 ABS-CCS Risk Managem

13、ent Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/20故障樹分析方法故障樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟將建立故障樹頂?shù)慕Y(jié)構(gòu)的過程在每一個(gè)中間事件重復(fù)，直到每一個(gè)分枝都根據(jù)事故真實(shí)情況被發(fā)展到了最低一層直接原因（除非根據(jù)事故調(diào)查所收集到的信息不足以再繼續(xù)向下尋找其直接原因） 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/21故障樹分析方法故障

14、樹分析方法在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟在基本事件辨識(shí)中的實(shí)施步驟故障樹每個(gè)分枝的最后一層事件就是這個(gè)事故的一個(gè)基本事件中間事件中間事件1頂事件頂事件中間事件中間事件2中間事件中間事件3 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/22故障樹分析方法故障樹分析方法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn) 直觀、明了、邏輯性強(qiáng) 嚴(yán)格的邏輯結(jié)構(gòu)決定了每個(gè)分枝最后的基事件必然是事故的一個(gè)基本事件 聚焦太窄。一次故障樹分析只限于一個(gè)值得關(guān)注的具體事故。 較為科學(xué)但也是一種藝術(shù)。不同的人對(duì)相同的

15、事故得出的故障樹結(jié)構(gòu)可能不同，但對(duì)基本事件的尋找結(jié)果應(yīng)該是一致的、可比較的。 復(fù)雜故障樹需要借助專業(yè)軟件。對(duì)于較復(fù)雜的事故，故障樹也會(huì)比較復(fù)雜。因此借助相應(yīng)的專業(yè)軟件會(huì)大大節(jié)約時(shí)間。 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/23故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析事故案例分析事故案例分析LONGFORD石油氣處理廠事故 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:

16、Fax:Email: http:/24故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析Oil Saturator TankAbsorberScrubberRaw GasSales GasRaw GasCondensateGP 1201 ShutdownGP 905 RupturedGP 922 LeakingRich Oil DemethanizerRich Oil FractionatorRich OilFlash TankLean OilRaw GasRich OilROD OffgasCondensateAB 2007 ABS-CCS Risk Managemen

17、t Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/25故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析 LONGFORD石油氣處理廠事故 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/26故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax: 010-581

18、12924 Email: http:/27故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析油氣爆炸油氣爆炸 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/28故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/29故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析油氣爆炸油氣爆炸油品從熱交換器油品從熱交換器泄漏泄漏距泄漏點(diǎn)距泄漏點(diǎn)170m處處有一加熱器有一加熱器 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax:Email: http:/30故障樹分析方法故障樹分析方法案例分析案例分析 2007 ABS-CCS Risk Management Consulting Ltd.Tel:Fax: 010