健康體檢表樣表

1、姓名： 姚志濤健康體檢表體檢日期2014 年 08 月 12 日責(zé)任醫(yī)生郁正娟內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1 無(wú)癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼 吸困難 10 多飲11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16手腳麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 選填一年內(nèi)連續(xù)、經(jīng)常、多次出現(xiàn)/ / / / /2/3/10/20的癥狀般狀況體溫36.7 脈率72 次/ 分鐘呼吸頻率18 次/ 分鐘血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)160 / 100 mmHg身高1

2、71 cm體重80 kg編號(hào) - 腰圍82 cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康 狀態(tài)自我評(píng) 估*1 滿意 2 基本滿意 3 說(shuō)不清楚 4 不太滿意 5 不滿意老年人生活 自理能力自 我評(píng)估1 可自理（ 03 中度依賴（3 分） 2 輕度依賴（ 4 8 分）1918 分 ） 4 不能自理（ 19 分）老年人認(rèn)知功能 *1 粗篩陰性2 粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài) *1 粗篩陰性2 粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分體育鍛煉鍛煉頻率1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不4 鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間鍛煉方式生活年方式飲食習(xí)慣1 葷素均衡 2 葷食為主 3

3、素食為主 4 嗜鹽 5 嗜 / /1 油 6 嗜糖吸煙情況吸煙狀況1 從不吸煙2 已戒煙3 吸煙2日吸煙量平均 15 支開(kāi)始吸煙年齡20歲戒煙年齡60歲飲酒情況飲酒頻率1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 2日飲酒量平均 2 兩是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 50 歲2開(kāi)始飲酒年齡18歲近一年內(nèi)是否曾醉 酒1否是 21否飲酒種類 / 1白酒 2啤酒 3 紅酒 4 黃酒 其他 /2/41無(wú) 2 有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類粉塵防護(hù)措施1無(wú) 2有職業(yè)病危害放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú) 21因素接觸史有（以職業(yè)病物理因素防護(hù)措施1無(wú) 2證明文件為有準(zhǔn)）化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú) 2有其他防護(hù)措施1無(wú)

4、 2有口唇1 紅潤(rùn) 2 蒼白 3發(fā)紺 4 皸裂 5 皰疹1臟器口腔齒列 牙）1 正常 2 缺齒3 齲齒4 義齒 （ 假1功咽部 1 無(wú)充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生1能視力左眼眼1.0右眼）1.0（矯正視力：左眼右聽(tīng)力1 聽(tīng)見(jiàn) 2 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)1運(yùn)動(dòng)功能1 可順利完成 2 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作1眼 底 *1 正常 2 異常1 正常 2 潮 紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著皮膚17 其他鞏膜1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他1查淋巴結(jié)1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他1桶狀胸： 1 否 2 是1體肺呼吸音： 1 正常 2 異常1羅 音：1 無(wú) 2 干羅音

5、3 濕羅音 4 其他1心臟心率 72次/ 分鐘心律： 1 齊 2 不齊13 絕對(duì)不齊1雜音： 1 無(wú) 2 有1腹部壓痛： 1 無(wú) 2 有 1 包塊： 1 無(wú) 2 有 1 肝大： 1 無(wú) 2 有 1 脾大： 1 無(wú) 2 有 1 移動(dòng)性濁音： 1 無(wú) 2 有1下肢水腫1 無(wú) 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對(duì)稱 4 雙側(cè)對(duì)稱 1足背動(dòng)脈搏 動(dòng)1 未觸及 2觸及雙側(cè)對(duì)稱 3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右2 側(cè)弱或消失肛門(mén)指診 *1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他乳 腺 *1 未見(jiàn)異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 / / /5 其他 婦科*外陰1 未見(jiàn)異常 2 異常 陰道1 未見(jiàn)

6、異常 2 異常 宮頸1 未見(jiàn)異常 2 異常 宮體1 未見(jiàn)異常 2 異常 附件1 未見(jiàn)異常 2 異常 其 他 *輔助檢查血常規(guī) *血紅蛋白 _140_g/L 白細(xì)胞 _4.3_ ×109/L 血小板9_157_×109/L其他 尿常規(guī) *尿蛋白 _尿糖 _ 尿酮體 _尿潛血其他 空腹血糖 *4.8_mmol/L 或 mg/dL心電圖 *1 正常 2 異常 1尿微量白蛋 白*mg/dL大便潛血 *1 陰性 2 陽(yáng)性 糖化血紅蛋 白*%乙型肝炎表面抗原 *1 陰性 2 陽(yáng)性 肝功能 *血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 24 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶16 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素16.5 mol

7、/L結(jié)合膽紅素 mol/L腎功能 *血清肌酐 102 mol/L血尿素氮 7.5血 脂 *總膽固醇 4.0 mmol/L 甘油三酯 0.7mmol/L其 他 *甲胎蛋白（ - ）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*現(xiàn)存主腦血管疾病要健康問(wèn)題心臟疾病眼部疾病1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 / /1住院治療情況住院史家庭主要用藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1 卡托普利片一日三次12.5mg1年12 尼群地平片 西藥填寫(xiě)化 學(xué)名（通用 名）；中成藥填全 稱；一日二次10mg6個(gè)月 指在此時(shí) 間段內(nèi)一 共服用此 藥的時(shí)間， 單位為年、 月、天 （ 最 多 1 年 ）1藥情況（）胰島素用法：皮 下注

8、射，一日三 次，飯前不可寫(xiě) 一片、一 粒本表的慢性病指：高 血壓 、 糖尿病 、 冠心 病 、重性精神病 、 腦卒中。中藥不要填。非免疫規(guī)劃預(yù)名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)12防接種 3健康評(píng)價(jià)1 體檢無(wú)異常2 有異常健康 指 導(dǎo)1 納入慢性病患者健康管理2 建議復(fù)查3 建議轉(zhuǎn)診/ /1/2危險(xiǎn)因素控制：/ /2/3/4/51 戒煙 2 健康飲酒 3 飲食4 鍛煉5 減體重（目標(biāo) 75 ）確診慢性病 （高血壓 、糖尿病 、重性老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中 5 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后， 0 3 分者為可自理； 4 8 分者為輕度依賴； 9 18 分者為中度依賴； ?19

9、 分者為不能 自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng) 分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐 具將飯菜送入口、 咀 嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助， 如切碎、攪 拌食物等完全需要幫助0評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、 洗臉、刷牙、剃須洗 澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地 洗頭、梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等；洗澡需 要協(xié)助在協(xié)助下和 適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 內(nèi)，能完成 部分梳洗活 動(dòng)完全需要 幫助0評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助， 在適當(dāng)?shù)臅r(shí) 間內(nèi)完成部 分穿衣完全需要幫助0評(píng)分0035（4）如廁：小便、 大便等活動(dòng)及自控不需協(xié) 助，可自 控偶爾失禁，但基本上 能如廁或 使用便具經(jīng)常失禁， 在很多提示 和協(xié)助下尚 能如廁或使 用便具