抗菌藥物臨床應用

1、編輯課件1抗菌藥物臨床應用實踐分析抗菌藥物臨床應用實踐分析編輯課件2抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則一、嚴格掌握抗菌藥物治療性應用的指征一、嚴格掌握抗菌藥物治療性應用的指征二、盡早查明感染病原，根據病原種類及二、盡早查明感染病原，根據病原種類及 細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過 程特點選擇用藥程特點選擇用藥 編輯課件3抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥 物特點制訂抗菌藥物治療方案物特

2、點制訂抗菌藥物治療方案 五、聯合應用抗菌藥物必須有明確指征五、聯合應用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴格掌握抗菌藥物預防性應用的基本六、嚴格掌握抗菌藥物預防性應用的基本 原則原則 編輯課件4原則一原則一細菌性感染者細菌性感染者 體征體征 影像學結果影像學結果編輯課件5臨床實踐-（1） 患者女，患者女，78y78y，胃癌、，胃癌、2 2型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林- -舒巴坦舒巴坦 2.5 2.5 ivdrip bidivdrip bid，1313天天 ？ 患者體溫患者體溫36-3736-37；WBC4.77WBC4.77109/L109/L；胸片示雙下肺；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確

3、實質病變紋理增粗紊亂，未見明確實質病變 無指征使用抗菌藥物編輯課件6無指征使用抗菌藥物編輯課件7原則二原則二盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物細菌藥敏試驗細菌藥敏試驗經驗治療經驗治療 住院病人住院病人 門診病人門診病人 編輯課件8臨床實踐-（3） 患者男，患者男，8181歲，診斷為歲，診斷為“左側肱骨骨折，肺炎等左側肱骨骨折，肺炎等”，入，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+ +藥敏結果，檢出銅綠假單胞菌，產藥敏結果，檢出銅綠假單胞菌，產內酰胺酶內酰胺酶（+ +），對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐，對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對頭孢哌酮藥，而

4、對頭孢哌酮- -舒巴坦、美羅培南等敏感舒巴坦、美羅培南等敏感 使用頭孢地嗪使用頭孢地嗪？沒有根據藥敏結果，及時更換有效的抗菌編輯課件9原則三按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 吸收、分布吸收、分布代謝、排泄代謝、排泄 藥代學藥代學 藥效學藥效學 編輯課件10患者女性，患者女性，4242歲，診斷：面部激光后損傷；面部皮膚歲，診斷：面部激光后損傷；面部皮膚感染；黑變病，給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液。感染；黑變病，給予患者鹽酸左氧氟沙星注射液。 抗感染經驗性選藥不合理臨床實踐(4)編輯課件11原則四編輯課件12 超劑量用藥臨床實踐(5)編輯課件13 患者男，患者男，75歲，在歲，在科靜注

5、科靜注頭孢呋辛頭孢呋辛，皮疹伴瘙，皮疹伴瘙癢；當日轉其他科改為靜滴癢；當日轉其他科改為靜滴阿莫西林阿莫西林-舒巴坦舒巴坦，全身皮疹；全身皮疹；7天后，患者靜滴天后，患者靜滴哌拉西林哌拉西林-舒巴坦舒巴坦，滴注一次后再次出現全身皮疹，伴瘙癢。滴注一次后再次出現全身皮疹，伴瘙癢。10天天后，患者白天出現神志異常，對答不切題，呈漸后，患者白天出現神志異常，對答不切題，呈漸進性加重，夜間出現胡言亂語進性加重，夜間出現胡言亂語 藥物過敏史藥物過敏史 ？臨床實踐臨床實踐-（6 6）沒有根據病人情況選藥編輯課件14原則五原則五 編輯課件15患者女性，患者女性，41歲，診斷：歲，診斷：2型糖尿病；右側背型糖尿

6、??；右側背部軟組織感染；低蛋白血癥；缺鐵性貧血。給予部軟組織感染；低蛋白血癥；缺鐵性貧血。給予患者頭孢他啶患者頭孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用鹽酸克注射用鹽酸克林霉素林霉素0.6g，ivgtt，bid+奧硝唑氯化鈉注射液奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，ivgtt，bid聯合抗感染治療聯合抗感染治療4天。天。聯合用藥不當臨床實踐臨床實踐-（7 7）編輯課件16原則六原則六 編輯課件17非手術患者抗菌藥物的預防性應用用于尚無細菌感染但暴露于致病菌感染人群用于尚無細菌感染但暴露于致病菌感染人群預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據應針對種

7、最可能細菌的感染進行預防用藥應針對種最可能細菌的感染進行預防用藥針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染針對種特定菌感染預防用藥針對種特定菌感染預防用藥應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況預防用藥目地：預防特定病原菌所指的或特定人群可能發(fā)生預防用藥目地：預防特定病原菌所指的或特定人群可能發(fā)生的感染的感染預防用藥基本原則預防用藥基本原則編輯課件18以下情況不預防性應用抗菌藥物以下情況不預防性應用抗菌藥物1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；染；2 2、昏迷、休克、中

8、毒、心力衰竭、腫瘤、應、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者用腎上腺皮質激素等患者留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者道（包括氣管插管或氣管切口）患者編輯課件19 圍手術期的概念圍手術期的概念“圍手術期圍手術期”（peri-operative periodperi-operative period）是指）是指“從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限”。顯而易見，圍手術期是指以手術治療為中心。顯而易見，圍手術期是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手

9、術后的一段時間，這，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，這并不等同于一個外科病人的全部住院期。并不等同于一個外科病人的全部住院期。編輯課件20圍手術期抗菌藥物預防應用目的圍手術期抗菌藥物預防應用目的 預防手術后切口感染預防手術后切口感染 1 預防清潔預防清潔-污染或污染手術后手術部位感染污染或污染手術后手術部位感染 2 新版不再新版不再預防術后可能發(fā)生的全身性感染預防術后可能發(fā)生的全身性感染3預防用藥目的預防用藥目的-預防手術部位感染預防手術部位感染包括包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括與手術無直接關系的

10、、術后可能發(fā)生的其他部位感染與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染編輯課件21外科手術預防用藥基本原則外科手術預防用藥基本原則規(guī)范圍手術期抗菌藥物預防應用的前提規(guī)范圍手術期抗菌藥物預防應用的前提 1、規(guī)范的手術環(huán)境、規(guī)范的手術環(huán)境 2、規(guī)范的手術操作、規(guī)范的手術操作 根據手術野有否污染或污染可能，根據手術野有否污染或污染可能， 決定是否預防用抗菌藥物。決定是否預防用抗菌藥物。 編輯課件22手術預防用抗菌藥物選擇手術預防用抗菌藥物選擇 切口類別切口類別手術種類的常見病菌手術種類的常見病菌病人有無易感因素病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋能覆蓋S

11、SI大多數病原菌的抗菌藥物大多數病原菌的抗菌藥物安全安全廉價廉價切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據編輯課件23外科手術切口分類與預防用藥指征外科手術切口分類與預防用藥指征I類手術（清潔切口）類手術（清潔切口）手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官。并、消化道、泌尿生殖道及淚道等人體與外界相通的的器官。并非所有清潔手術都需要預防用藥非所有清潔手術都需要預防用藥 大多數無需預防使用抗菌藥大多數無需預防使用抗菌藥(依靠無菌技術及細致的手術操作依靠無菌技術及細致的手術操

12、作)編輯課件241.手術范圍大手術范圍大 11.獨眼患者獨眼患者2.出血多出血多 12.對側眼曾發(fā)生術后眼內炎對側眼曾發(fā)生術后眼內炎3.手術時間長手術時間長4.手術涉及重要臟器手術涉及重要臟器5.有異物植入有異物植入6.高齡（年齡高齡（年齡 70）7.糖尿病糖尿病8.惡性腫瘤惡性腫瘤9.免疫缺陷者免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者營養(yǎng)不良者I類手術（清潔切口）：需要預防使用抗菌藥物的條件需要預防使用抗菌藥物的條件編輯課件25II類手術（清潔類手術（清潔-污污染切口）染切口）胃腸道手術胃腸道手術口咽部手術口咽部手術陰道手術陰道手術膽道手術膽道手術開放性眼眶骨折手術開放性眼眶骨折手術創(chuàng)傷手術創(chuàng)傷手術外科手

13、術切口分類與預防用藥指征外科手術切口分類與預防用藥指征全部需要預防使用抗菌藥物全部需要預防使用抗菌藥物編輯課件26III類手術（污染切口類手術（污染切口）眼開放性創(chuàng)傷手術眼開放性創(chuàng)傷手術手術進入急性炎癥但未化手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域膿區(qū)域手術中胃腸道內容物有明手術中胃腸道內容物有明顯溢出顯溢出術中無菌技術有明顯缺陷術中無菌技術有明顯缺陷手術中膽道體液大量溢出手術中膽道體液大量溢出 手術中尿路體液大量溢出手術中尿路體液大量溢出 外科手術切口分類與預防用藥指征外科手術切口分類與預防用藥指征(三三) 全部需要預防使用抗菌藥物類切口類切口（污穢感染手術）（污穢感染手術） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；

14、已有臨床感染或臟器穿孔的手術有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術 編輯課件271、手術預防用藥、手術預防用藥-藥物選擇藥物選擇 1.青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對平衡型）對G+球菌和球菌和G-桿桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防污染手術的預防但不主張首推但不主張首推3、4代頭孢用于預防用藥代頭孢用于預防用藥理由理由 : 對葡萄球菌不及對葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感

15、染細菌代頭胞缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌 廣泛使用產生耐藥性廣泛使用產生耐藥性 價格昂貴價格昂貴3.氨基苷類氨基苷類重新重新主張預防用藥主張預防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術5.大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥6.糖肽類一般不作為手術預防用藥，糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，或頭孢類過敏可選用萬古霉素或去甲萬古霉素植入手術，或頭孢類過敏可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術預防用藥碳青烯類不適

16、用于手術預防用藥編輯課件281、手術預防用藥、手術預防用藥-藥物選擇藥物選擇選擇相對廣譜、高效、安全、廉價選擇相對廣譜、高效、安全、廉價 根據手術種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素根據手術種類的常見致病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮綜合考慮.原則上應選擇有效原則上應選擇有效(殺菌劑而非抑菌劑殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋、能覆蓋SSI大多數病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價的藥物。大多數病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價的藥物。 頭孢類抗菌藥物為首選頭孢類抗菌藥物為首選 對對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用選用萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素、克林

17、霉素預防葡萄球菌、克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南、鏈球菌感染，可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類磷霉素或氨基糖苷類預防革預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可連用。蘭氏陰性桿菌感染。必要時可連用。 編輯課件29圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用v常見圍手術期預防用抗菌藥物的常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇品種選擇 神經外科神經外科手術名稱手術名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇腦外科手腦外科手術術（清潔，（清潔，無植入物）無植入物） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素第一

18、、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎玫母呶；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素萬古霉素 腦外科手腦外科手術術（經鼻（經鼻竇、鼻腔、竇、鼻腔、口咽部手口咽部手術）術） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌口咽部厭氧菌（如消化鏈球（如消化鏈球菌）菌）第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉或克林霉素素+慶大霉素慶大霉素編輯課件30圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱手術名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇胸外科手術胸外科手術(食管、肺食管、肺) 金黃色葡萄球金黃色

19、葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌，性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素3 心血管手術心血管手術(腹主動脈重腹主動脈重建、下肢手建、下肢手術切口涉及術切口涉及腹股溝、腹股溝、任何任何血管手術植入人工血管手術植入人工假體或異物假體或異物，心，心臟手術、臟手術、安裝安裝永久性心臟起搏器永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素3 ，MRSA感染高感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎没颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素萬古霉素胸外科胸外科編輯課件31圍手術

20、期抗菌藥物的圍手術期抗菌藥物的預防性預防性應用應用手術名稱手術名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇頭頸部手術頭頸部手術（惡性腫瘤，（惡性腫瘤，不經口咽部不經口咽部黏膜黏膜） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術乳腺手術（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形術，乳房成形術，有植入物如有植入物如乳房重建術乳房重建術） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌，性葡萄球菌，鏈球菌屬鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素3普外科普外科編輯課件32圍手術期抗菌藥物的預防性應

21、用圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱手術名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇皮瓣轉移術皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術植皮術 金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌革蘭陰性菌 第一、二代頭孢第一、二代頭孢菌素菌素3 關節(jié)置換成形關節(jié)置換成形術、截骨、骨術、截骨、骨內固定術、腔內固定術、腔隙植骨術、脊隙植骨術、脊柱術柱術（應用或不用植入物、內固定物） 金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢第一、二代頭孢菌素菌素3，MRSA感感染

22、高發(fā)醫(yī)療機構染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎玫母呶；颊呖捎茫ㄈゼ祝ㄈゼ祝┤f古霉萬古霉素素骨科骨科編輯課件33圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱手術名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇眼科手術眼科手術（如白內障、白內障、青光眼或角青光眼或角膜移植、淚膜移植、淚囊手術、眼囊手術、眼穿通傷穿通傷） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，凝固酶陰菌，凝固酶陰性葡萄球菌性葡萄球菌 局部應用妥布霉素局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等或左氧氟沙星等 頭頸部手術頭頸部手術(經口咽部黏經口咽部黏膜膜） 金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，菌，鏈球菌屬，口咽部

23、厭氧菌口咽部厭氧菌（如消化鏈球（如消化鏈球菌）菌）第一、二代頭孢菌第一、二代頭孢菌素素3 5甲硝唑，甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+慶大霉慶大霉素素 眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科編輯課件34圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱手術名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇經直腸前列腺活經直腸前列腺活檢檢 革蘭陰性桿革蘭陰性桿菌菌 氟喹諾酮類氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：泌尿外科手術：進入泌尿道或經進入泌尿道或經陰道的手術陰道的手術（經經尿道膀胱腫瘤或尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、前列腺切除術、異體植入及取出，異體植入及取出，切開造口

24、、支架切開造口、支架的植入及取出）的植入及取出）及及經皮腎鏡手術經皮腎鏡手術 革蘭陰性桿革蘭陰性桿菌菌第一、二代頭孢第一、二代頭孢菌素菌素3 ，或氟，或氟喹諾酮類喹諾酮類4 泌尿外科泌尿外科編輯課件35圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱手術名稱 切口類別切口類別 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇經陰道或經腹經陰道或經腹腔子宮切除術腔子宮切除術 革蘭陰性桿菌，革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腸球菌屬，B組組鏈球菌，厭氧鏈球菌，厭氧菌菌第一、二代頭孢菌素3 （經陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌腹腔鏡子宮肌瘤剔除術瘤剔除術（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，

25、革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腸球菌屬，B組組鏈球菌，厭氧鏈球菌，厭氧菌菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖羊膜早破或剖宮產術宮產術 革蘭陰性桿菌，革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，腸球菌屬，B組組鏈球菌，厭氧鏈球菌，厭氧菌菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑婦產科婦產科編輯課件36圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用圖標注解：圖標注解：1所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、或或類切口的

26、婦產科手術，如果患者類切口的婦產科手術，如果患者對-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克克林素霉林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑甲硝唑。 3有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第二代頭孢菌素，第二代頭孢菌素主要為主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需耐藥率高，預防應用需嚴加限制嚴加限制。 5表中表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。 編輯課件37術前術前0.5-1小時內，或麻醉開始時首次

27、給藥（術前未用術后用不小時內，或麻醉開始時首次給藥（術前未用術后用不如不用）如不用）手術時間超過3小時，或超藥物半衰期或超藥物半衰期2倍以上倍以上 失血量大于失血量大于1500ml，術中給予第二劑，術中給予第二劑2 2、手術預防用藥、手術預防用藥-給藥時機給藥時機 應在手術室給藥而不是病房，給藥記錄應完整。應在手術室給藥而不是病房，給藥記錄應完整。預防用藥時機極為關鍵：預防用藥時機極為關鍵：應趕在污染發(fā)生之前，應趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢過早給藥無益，屬無的放矢編輯課件38 應應參照藥品說明書參照藥品說明書(根據藥物根據藥物PK/PD特征特征) 預防手術部位

28、感染預防手術部位感染:一般治療量即可一般治療量即可 治療一般感染治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。 治療嚴重感染治療嚴重感染:宜用較大劑量宜用較大劑量(治療量范圍高限治療量范圍高限) 類切口手術常用預防抗菌藥物為一代頭孢唑啉類切口手術常用預防抗菌藥物為一代頭孢唑啉和二代頭孢呋辛。和二代頭孢呋辛。3 3、手術預防用藥、手術預防用藥-給藥劑

29、量給藥劑量 編輯課件39應應參照藥品說明書參照藥品說明書(根據藥物根據藥物PK/PD特征特征) 時間依賴型時間依賴型 濃度依賴型濃度依賴型4 4、手術預防用藥、手術預防用藥-給藥頻次給藥頻次 編輯課件405 5、手術預防用藥、手術預防用藥-給藥途徑給藥途徑 以靜脈給藥為主以靜脈給藥為主(速度應在速度應在30分鐘，喹諾酮類、萬古霉素需分鐘，喹諾酮類、萬古霉素需1-2小時開小時開始給藥始給藥) 肌注、口服給藥肌注、口服給藥-個體吸收差異性個體吸收差異性 -影響藥物吸收的因素多影響藥物吸收的因素多抗菌藥眼內注射、灌注液添加抗菌藥以及結膜下注射等，局部用藥方抗菌藥眼內注射、灌注液添加抗菌藥以及結膜下注

30、射等，局部用藥方式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論，式及局部抗菌藥選擇仍存在爭論，新版眼科手術選擇局部應用妥布霉素或左氧氟沙星 滴眼滴眼 編輯課件416 6、手術預防用藥、手術預防用藥-溶媒選擇溶媒選擇 溶媒選擇 溶媒劑量 0.9%氯化鈉注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml 溶媒劑量=500ml編輯課件427 7、手術預防用藥、手術預防用藥-聯合用藥聯合用藥 頭孢菌素頭孢菌素+甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素+氨基糖苷類（慶大霉素）氨基糖苷類（慶大霉素） 抗菌藥物以單一藥物為主抗菌藥物以單一藥物為主編輯課件438 8、手術預防用藥、手術預防用藥-預防用藥時間

31、預防用藥時間 類切口類切口一般不用藥，少數可用藥至一般不用藥，少數可用藥至24h內停藥（心臟手術可視內停藥（心臟手術可視情況延長至情況延長至48h）類切口類切口需要用藥，不超過需要用藥，不超過24h類切口類切口需要用藥，需要用藥， 24h48h內停內停藥，過度延長用藥時間不能藥，過度延長用藥時間不能提高預防效果，只能增加耐提高預防效果，只能增加耐藥菌感染機會藥菌感染機會參照2015版抗菌藥物臨床應用指導原則制訂 編輯課件44手術短程預防用藥的優(yōu)點手術短程預防用藥的優(yōu)點減少藥物不良反應減少藥物不良反應細菌不易產生耐藥菌株細菌不易產生耐藥菌株不易引起菌群失調不易引起菌群失調減輕病人負擔減輕病人負擔

32、減少資源浪費減少資源浪費減輕護理工作量減輕護理工作量編輯課件45圍手術期抗菌藥物的預防性應用小結圍手術期抗菌藥物的預防性應用小結圍手術期預防用藥圍手術期預防用藥原則原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據對細菌耐藥性的影響經濟學評估手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！編輯課件46在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中應針對抗菌藥物的使用記載下述在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中應針對抗菌藥物的使用記載下述7項項描描述內容：述內容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的

33、指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預防性使用抗菌藥物的理由依據及必要性的描述。等）；預防性使用抗菌藥物的理由依據及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經驗性的判定、細菌培養(yǎng)結果的判定）、病原體：對病原體的判定（經驗性的判定、細菌培養(yǎng)結果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據分析（經驗性選擇的依據、細菌藥敏試、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據分析（經驗性選擇的依據、細菌藥敏試 驗結果、患者的病理生理狀態(tài)的適應性等）驗結果、患者的病理生理

34、狀態(tài)的適應性等）使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求編輯課件475、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結。術后預防性使用抗菌藥物析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結。術后預防性使用抗菌藥物超過超過48小時的，應有分析說明。小時的，應有分析說明。6、結論：抗菌藥物停藥時，要有小結；抗菌藥物更換品種時，要有相關、結論：抗菌藥物停藥時，要有小結；抗菌藥物更換品種時，要有相關的證據支持。的證據支持。7、聯合用藥：二聯、聯合用藥：二聯抗菌藥物使用二聯時，要

35、有分析描述，要有充分抗菌藥物使用二聯時，要有分析描述，要有充分的理由；三聯的理由；三聯抗菌藥物使用三聯時，要有病例討論記錄或會診記抗菌藥物使用三聯時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。錄，要有充分的理由。 使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求編輯課件48病歷醫(yī)囑點評案例一病歷醫(yī)囑點評案例一病案號：病案號：552099552099，患者男性，患者男性，2222歲，診斷為：下肢血歲，診斷為：下肢血栓形成、下腔靜脈血栓形成。患者住院期間出現咳嗽栓形成、下腔靜脈血栓形成。患者住院期間出現咳嗽伴胸痛，請呼吸科醫(yī)生會診，給予抗菌藥物治療使用伴胸痛，請呼吸科醫(yī)生會診，給予抗

36、菌藥物治療使用1010天。此病例出院診斷無相應治療細菌的感染診斷，天。此病例出院診斷無相應治療細菌的感染診斷，故不合理。故不合理。編輯課件49病歷醫(yī)囑點評案例二病歷醫(yī)囑點評案例二病案號：病案號：579552579552，患者女性，患者女性，4242歲，診斷：左手腱鞘囊腫，歲，診斷：左手腱鞘囊腫，神經根型頸椎病，高甘油三酯血癥?；颊哂谏窠浉皖i椎病，高甘油三酯血癥?；颊哂?0152015年年1212月月2929日行日行“腱鞘囊腫切除術腱鞘囊腫切除術”（I/I/甲），術前及術后分別給予甲），術前及術后分別給予一組頭孢硫脒一組頭孢硫脒2g+0.9%2g+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml10

37、0ml，ivgttivgtt。圍手術期無指征預防使用抗菌藥物。根據菌藥物臨床應圍手術期無指征預防使用抗菌藥物。根據菌藥物臨床應用指導原則用指導原則20152015年版內容：年版內容：類切口手術部位無污染，類切口手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。該患者無預防用藥的高危因素，通常不需預防用抗菌藥物。該患者無預防用藥的高危因素，屬無指征預防使用抗菌藥物。屬無指征預防使用抗菌藥物。編輯課件50病歷醫(yī)囑點評案例三病歷醫(yī)囑點評案例三病案號：病案號：574430574430，患者男性，患者男性，4141歲，診斷：慢性闌尾炎；歲，診斷：慢性闌尾炎；慢性膽囊炎；膽囊結石。給予患者頭孢呋辛慢性膽囊炎；膽囊結

38、石。給予患者頭孢呋辛3g+0.9%3g+0.9%氯化氯化鈉注射液鈉注射液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共，共5 5天。天。此病歷不合理用藥之處為：此病歷不合理用藥之處為：注射用頭孢呋辛的用藥劑量及用藥頻次不合理。根據頭孢注射用頭孢呋辛的用藥劑量及用藥頻次不合理。根據頭孢呋辛說明書內容：一般推薦劑量為呋辛說明書內容：一般推薦劑量為0.75g0.75g，一日，一日3 3次；對于次；對于較嚴重的感染，應將劑量增至較嚴重的感染，應將劑量增至1.5g1.5g，一日，一日3 3次進行靜脈注次進行靜脈注射。如每日需總劑量射。如每日需總劑量3-6g3-6g，則間隔時間可增至每，則間隔時間可增至每6 6小時一小時一次。次。編輯課件51病歷醫(yī)囑點評案例四病歷醫(yī)囑點評案例四病案號：病案號：576232576232，患者女性，患者女性，6666歲，診斷：右耳前表皮囊歲，診斷：右耳前表皮囊腫；腫；2 2型糖尿病?；颊哂谛吞悄虿??；颊哂?0152015年年1111月月2020日行日行“耳前腫物切耳前腫物切除術除術”（/甲），術前（未標明術前甲），術前（未標明術前30min30min）