人工氣道種類及氣囊管理

1、人工氣道種類及氣囊管理 重癥醫(yī)學(xué)科 楊歡 2015.7 人工氣道 當(dāng)患者自身氣道不能行使其正常功能時(shí)， 即需建立人工氣道 在手術(shù)麻醉、復(fù)蘇、危重病救治以及慢性呼衰等情況下，為保證患者的肺泡通氣，維持人體氧的需求，有時(shí)需要通過(guò)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管，建立暫時(shí)或永久的氣道通氣。人工氣道主要目的：維持通暢的氣體交換的通道建立清除氣道內(nèi)分泌物的途徑進(jìn)行機(jī)械通氣，維持有效通氣人工氣道的種類n咽部氣道鼻咽通氣道口咽通氣道n氣管內(nèi)氣道氣管插管氣管切開咽部通氣道n應(yīng)用于咽部氣道存在問(wèn)題的患者咽部氣道的梗阻咽部周圍組織因失去肌肉張力而松弛下墜n咽部氣道堵塞的臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難鼾聲鼻咽通氣道n由鼻孔置入而

2、達(dá)到咽部的人工氣道n主要作用：預(yù)防舌根后墜；減少吸痰對(duì)鼻粘膜的損傷；可用于清醒患者。n并發(fā)癥：局部粘膜的損傷；鼻竇炎；中耳炎；鼻粘膜壓迫性壞死等。鼻咽通氣道的操作n長(zhǎng)度的選擇：鼻尖到耳垂的距離n導(dǎo)管頭應(yīng)在會(huì)厭水平之上口咽通氣道n一類經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道n主要作用：預(yù)防舌后墜避免舌頭咬傷與氣管插管連用，起到牙墊n只能用于無(wú)意識(shí)患者口咽通氣道的操作n長(zhǎng)度的選擇：嘴角至下頜角的距離n方法：（）（）（）氣管插管的組成部分外徑15mm的接頭帶刻度的導(dǎo)管單向閥X線顯示線指示球氣囊充氣線氣囊加強(qiáng)型氣管插管n經(jīng)口氣管插管n經(jīng)鼻氣管插管氣管插管的深度n經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管 ( 222)cm 經(jīng)鼻氣管插

3、管經(jīng)鼻氣管插管（272）cm (氣管插管的深度應(yīng)該作為交班的重要內(nèi)氣管插管的深度應(yīng)該作為交班的重要內(nèi)容，患者咳嗽、嘔吐、翻身、活動(dòng)等都容，患者咳嗽、嘔吐、翻身、活動(dòng)等都易使氣管插管脫出或移位）易使氣管插管脫出或移位）氣管插管的方法插管器械插管器械置喉鏡置喉鏡置喉鏡置喉鏡喉腔喉腔插管插管充氣囊充氣囊記錄插管深度記錄插管深度氣管切開的概念 將病人氣管前壁切開，通過(guò)切口放入適當(dāng)大小的套管，病人通過(guò)套管呼吸。氣管切開管（Tracheotomy Tube）金屬氣切管氣囊管理n氣囊作用n氣囊內(nèi)壓力要求n氣囊充氣技術(shù)n氣囊上分泌物清除氣囊作用n主要作用封閉氣道，提供正壓通氣支持預(yù)防或減少誤吸的發(fā)生n使用不當(dāng)

4、，會(huì)導(dǎo)致氣管狹窄氣管軟化氣管食管瘺氣囊的種類n低容高壓型氣囊n高容低壓型氣囊低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊氣囊內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)和調(diào)整n低于氣道毛細(xì)血管灌注壓n壓力范圍：2530 cmH2On盡量應(yīng)用最低的壓力密閉氣道不同患者氣道解剖結(jié)構(gòu)的差異導(dǎo)管的大小當(dāng)時(shí)治療的情況，如正壓通氣、喂食、誤吸危險(xiǎn)等n 氣壓傷是導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁所致的機(jī)械通氣并發(fā)癥之一n 文獻(xiàn)認(rèn)為，氣管黏膜在壓力作用下所造成的循環(huán)障礙雖然在壓力解除后可以恢復(fù)，但需要時(shí)間較長(zhǎng)，約一小時(shí)。因而臨床上每隔數(shù)小時(shí)將氣囊放空幾分鐘甚至十幾分鐘的做法對(duì)減輕氣囊壓力性損傷可能并沒(méi)有實(shí)際意義，反而會(huì)增加其上方氣道積滯的分泌物被吸入到下氣道的機(jī)會(huì)。n常

5、規(guī)的定時(shí)放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)多或過(guò)高的情況n對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣n 不需常規(guī)放氣什么情況需放氣？n氣道峰壓是影響氣管最大內(nèi)徑的主要因素。當(dāng)氣道峰值壓力明顯增高或減低時(shí)，為避免氣道壓力過(guò)高或過(guò)低，應(yīng)將氣囊放氣，重新充氣n清除氣囊上滯留物時(shí)氣囊充氣方法n最小閉合容量技術(shù)（MOV）排空氣囊后，緩慢充氣，使氣囊周圍的氣流聲正好消失此時(shí)的氣囊體積是將氣管完全阻斷所必需的最小體積n最小漏氣技術(shù)（MLT）開始操作同MOV然后再回抽小量氣體，直到在吸氣末能聽見(jiàn)少量的漏氣聲n觸摸判斷法

6、以鼻尖硬度為準(zhǔn)氣囊測(cè)壓表氣囊測(cè)壓表的監(jiān)測(cè)n氣囊壓力在翻身、排痰、吸痰、喂飯等情況下可能會(huì)發(fā)生變化，所以在這種情況后可以對(duì)氣囊壓力重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以保證氣囊壓力在正常范圍之內(nèi)。n但是如果沒(méi)有氣囊測(cè)壓表時(shí)，可以使用注射器充氣，一般不超過(guò)8-10ml。但是應(yīng)緩慢充氣，快速充氣的話會(huì)影響氣囊壓力。氣囊漏氣的處理n氣囊漏氣的原因氣囊氣囊充氣導(dǎo)線單向閥氣囊位置太高n處理更換氣管內(nèi)導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)管位置氣囊上滯留物n氣囊上滯留物：又稱聲門下分泌物，指建立人工氣道的病人，口咽部分泌物及返流的胃內(nèi)容物積聚于氣囊上、聲門下區(qū)域，形成氣囊上滯留物。n氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑氣囊上滯留物清除方法n聲門下分泌物

7、引流聲門下分泌物引流 在聲門與氣囊間放一引流管，放置背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物n 氣囊上分泌物清除（簡(jiǎn)易呼吸器）氣囊上分泌物清除（簡(jiǎn)易呼吸器）氣囊上滯留物清除n原理：原理：氣流沖擊法氣流沖擊法：于患者：于患者吸氣末呼氣初吸氣末呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸擠壓簡(jiǎn)易呼吸器器, ,在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。囊上的分泌物沖出。操作方法n患者取平臥位或頭低腳高位患者取平臥位或頭低腳高位n充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物n兩人配合：一人將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者兩人配合：一人將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初吸氣末呼氣初用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器；用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器；同時(shí)同時(shí)另一人將氣囊另一人