慢性硬膜下血腫課件

1、.慢性硬膜下血腫 胡偉蘭.顱內血腫的定義 是腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)性病變，當腦損傷后顱內出血聚集在顱腔的一定部位且達到相當?shù)捏w積后，造成顱內壓增高，腦組織受壓而引起相應的臨床癥狀。.血腫分類 按血腫的來源和部位可分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫。 按傷后至血腫癥狀出現(xiàn)的時間可分為：急性血腫(3天內）、亞急性血腫（3天后至3周）、慢性血腫（3周以上）。.慢性硬膜下血腫定義 硬腦膜下血腫是指血腫位于硬腦膜下腔，約占顱腦血腫的40%，是顱內血腫最常見的類型。 定義：慢性硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔，傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。.慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制目前對于血腫的出血來源和

2、發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的認識，有文獻報道約50%84%的患者有明確的頭部外傷史。由于腦與顱骨產生相對運動，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質與硬腦膜間小交通動脈的損傷、滲血，血液聚集于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應，形成包膜。好發(fā)于老年人，老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質之間空隙增大，因此更易發(fā)生。部分病人無明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過程障礙引起。.慢性硬膜下血腫病因及臨床表現(xiàn). 慢性硬膜下血腫常在傷后三周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過程障礙引起。 .病因： 慢性硬膜下血腫常好發(fā)于50歲以上老人，老年性慢性硬膜下血腫最主要原因是顱腦

3、外傷。老年人顱內壓相對較低，一旦少量硬腦膜下出血則不易自行停止，容易形成血腫并產生包膜。 . 中青年患者常需中至重度的外傷方可導致本病，而老年人因動作遲緩、行動不便等原因易于跌倒，且輕微的外傷就可引起重度慢性硬膜下血腫。 .臨床表現(xiàn)： 1.顱內壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等 . 2.精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。. 3.局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。.慢性硬膜下血腫的治療方式 手術與非手術.手術方式 骨瓣開顱血腫清除術 血腫壁切除術 顱骨鉆孔引流術 微創(chuàng)穿刺術.開顱血腫清除術 開顱血腫清除

4、術分為成形骨瓣開顱和顳肌下減壓切除骨窗開顱兩種方法，為常規(guī)開顱術式。.適應癥1.病情分級根據(jù)術前意識狀態(tài)和主要體征分為5級。級：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手術治療，繼續(xù)觀察；級：神志朦朧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失語及偏癱，可先行非手術治療，如癥狀進展、惡化則手術；級：淺昏迷，瞳孔等大或輕度不等大，肢體不全或完全癱瘓，行手術治療；級：中度昏迷，患側瞳孔散大，對側肢體偏癱，急癥手術，輔以外減壓；級：深昏迷，病側或雙側瞳孔散大，瀕死狀態(tài)，放棄手術。2.按出血部位及血腫量。殼核出血：血腫50ml者積極手術，3050ml者可選擇手術，30ml以內者非手術治療；丘腦出血：以非手術治療為主，手術選擇要十

5、分慎重。出血量在20ml以上，且破入腦室形成梗阻，病情進展不迅猛者，可選擇手術治療；腦葉出血：超過50ml，或血腫累及或壓迫功能區(qū)者予以手術，該類型病人手術效果較好，往往可恢復工作；小腦出血：為手術的絕對適應證，出血量在10ml左右即應手術；腦橋出血：采用非手術治療；血腫破入腦室且引起梗阻者應積極手術治療。 3.病人一般情況年齡在60歲以下，血壓收縮壓在26.7kPa(200mmHg)以下，少有或無合并癥，重要臟器無嚴重疾患者，可為手術選擇對象，應靈活掌握。但高齡也有手術成功者。 除上述條件外，對診斷不明、年輕病人出血部位表淺、CT掃描血腫呈混雜密度，不能除外腦血管畸形者，術前應先行腦血管造影

6、，明確診斷后再行手術。 .血腫壁切除術 少數(shù)慢性硬膜下血腫機化或包膜增厚,則需開顱切除包膜，血腫。 .顱骨鉆孔引流術鉆孔引流是最常用的方法 ：采用局部麻醉,選擇血腫層面最厚的部位,同時盡量避開頭皮、硬膜上重要的血管投影區(qū)為鉆 孔部位 。鉆孔前根據(jù)CT片選定鉆頭深度刻度。局麻后頭皮不需另做切口,直接穿刺頭皮至顱 骨,然后進行顱骨鉆孔,直至穿透硬膜。，置硅膠管,將硅膠管縫合固定于頭皮 ,鉆孔部位不需縫合。優(yōu)點：既簡單又安全缺點: 腦組織膨脹不滿意，腦組織損傷.微創(chuàng)穿刺術 最簡捷的一種手術方式。優(yōu)點：病人只需承受一次穿刺，減少顱內感染和對腦組織的損傷。注意事項：不宜過度抽吸，影響腦組織膨脹。. 護理

7、診斷1.疼痛 與顱內壓增高有關2. 潛在并發(fā)癥: 顱內壓增高，血腫殘留，血腫復發(fā)3.有感染的危險 與手術有關4.生活自理缺陷 與肢體偏癱、失語有關5.焦慮 與擔心手術效果及預后有關.護理措施1、病情觀察 觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體運動情況，若兩側瞳孔大小不等;患者術后頭暈、頭痛加重，在一度發(fā)生煩躁不安后突然轉為安靜狀態(tài)，或由非昏迷狀態(tài)轉為昏迷狀態(tài)或昏迷程度加深，提示再出血的可能 . 2.引流管的護理調整引流袋的高度并控制流速，置于頭顱鉆孔水平處，保持顱內外壓力均衡，保持引流管通暢，改變頭位或搬動時應夾閉引流管。注意觀察引流液的性質顏色和量，若引流轉清，引流量減少，表示血腫腔在縮小，病情好轉，若引流液顏色鮮紅且流量驟增，應警惕再出血的可能。. 3.術后病人取平臥位或頭低足高患側臥位，有利于殘留血液或沖洗液的引流，以便腦組織的隆起，壓迫血腫腔使之早日閉合。.。4、防止感染 嚴格無菌操作，每日更換穿刺針口紗布及常規(guī)消毒創(chuàng)口，保持創(chuàng)口局部周圍皮膚清潔干燥。 .健康