原發(fā)性支氣管肺癌教案內(nèi)科學(xué)五年制第七版大學(xué)授課教案呼吸內(nèi)科

1、山東大學(xué)教案：課程呼吸內(nèi)科學(xué) 教師職稱主治醫(yī)師學(xué)時(shí) 4學(xué)時(shí)專業(yè)年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)2009級(jí)教材版本內(nèi)科學(xué)第七版教學(xué)日 期2012-9授課題目原發(fā)性支氣管肺癌授課方式理論講授教學(xué)目的與 要求掌握肺癌的早期診斷和治療原則。熟悉肺癌的臨床表現(xiàn)和診斷方法。了解肺癌預(yù)防和治療的趨向。主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求）學(xué)時(shí) 分配L概述：簡(jiǎn)述近半個(gè)世紀(jì)以來各國(guó)肺癌發(fā)病率概況。2.病因：尚未明確。3.病理與分類：按解剖學(xué)部位分類；按組織病理學(xué)分類4.肺癌的臨床分期：5.臨床表現(xiàn)：由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征；癌腫局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征；由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征；肺癌的肺外表現(xiàn)。6 .影像學(xué)檢查和其他輔助檢查：重點(diǎn)介紹

2、X線表現(xiàn)7 .診斷和鑒別診斷：8 .治療：強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性。手術(shù)切除的指征。放射治療的指征、禁忌癥、療程、劑量和并發(fā)癥的處理?？拱┗煹脑瓌t：其他局部治療方法：簡(jiǎn)介各種方法。生物緩解調(diào)解劑：如小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子等，說明其作用。中醫(yī)治療。20分 鐘分 鐘 2020 分鐘 分鐘30分 鐘3030分 鐘分 鐘3060 分鐘重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：肺癌的早期診斷和治療原則。教學(xué)難點(diǎn)：肺癌的病理、分類、影像學(xué)表現(xiàn)。教具準(zhǔn)備幻（掛圖、燈、 投影片、錄 像、多媒體 課件等）本課題方面 新進(jìn)展化 療 方 面 進(jìn)展： 靶 向 治 療。外語(yǔ)詞匯prim ary byo nch oge nic carc ino

3、 ma lung canc er non- smal l cell lung canc er smal l cell lung canc er air trapping復(fù)習(xí)思考1.肺題、課堂癌的測(cè)試題、臨床課外作業(yè)表現(xiàn) 有哪 些2.中 央型 肺癌 和周 圍型 肺癌 的3.肺 癌如 何與 肺門 淋巴 結(jié)結(jié) 核鑒 別診 斷集體備課及教研教研室試講至息意見見：重點(diǎn)>J_L >J_L 講講 肺癌的早 期癥 狀、 早期 診斷 和治 療原 則、 肺癌 的病 理分型及 特 點(diǎn)。參考資料1陸再英， 鐘南 山.內(nèi)科 學(xué)2008:91: 2實(shí) 用內(nèi) 科 學(xué) 第十 二版注備多媒體課？線特點(diǎn)人民衛(wèi)生出版社

4、.第七版.北人民衛(wèi)生出版陳激珠主編山東大學(xué)教案紙第1頁(yè)原發(fā)性支氣管癌大綱目的要求一、掌握肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則。二、熟悉肺癌的病理分型及特點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容月中瘤州3胞 起源于支氣管的粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等癥狀；病因和發(fā)病機(jī)制：、空氣污染（大氣污染和室內(nèi)環(huán)境吸煙（包括被動(dòng)吸煙）、職業(yè)致癌因子（石棉、焦油、煤煙）、大量電離輻射、肺內(nèi)其他病變（結(jié)核容易合并腺癌）； 污染） 病理和分類：按照解剖結(jié)構(gòu)分類：75%發(fā)生在段支氣管以上，鱗狀上皮細(xì)胞癌或小細(xì)胞未分化癌中央型-25%發(fā)生在段支氣管以下，腺癌多見周邊型-按照組織學(xué)分類： 容易向腔內(nèi)中央型

5、多見，多見于老年男性，與吸煙密切相關(guān)；，鱗癌-占原發(fā)性肺癌的 50%生長(zhǎng)阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)大；對(duì)放化療不如小細(xì)胞肺癌好；容易發(fā)發(fā)生于小支氣管的黏液腺，女性多見，與吸煙關(guān)系不大；-占原發(fā)肺癌的25%腺癌；周邊型多見；血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移比鱗癌早，容易侵犯胸生在原先肺組織有損傷的 部位（瘢痕癌）膜發(fā)生胸腔積液；常侵犯管外肺實(shí)質(zhì)，惡性程度最高的一種，多見于肺門附近， -占原發(fā)肺癌的15%小細(xì)胞癌 容易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成塊。轉(zhuǎn)移早，對(duì)放化療敏感；可 引發(fā)副瘤綜合征；位置不定，中心和周邊都可能； 轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞癌晚；-大細(xì)胞癌 臨床表現(xiàn)： 原發(fā)

6、瘤引起的癥狀：咳、咯、喘、憋刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，遠(yuǎn)端支氣管狹窄時(shí)有高調(diào)金屬音咳嗽-痰中帶血、血痰；多見于中心型肺癌咯血-喘鳴腫瘤阻塞支氣管腫瘤本身導(dǎo)致支氣管狹窄，腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管，胸腔積液，心包積液，氣促、胸悶-肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移都可以損害肺功能；局部浸潤(rùn)引起的癥狀：腫瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；胸痛-、上、吞咽困難（食管）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)）吸氣性呼吸困難（大氣道）各種壓迫癥狀-Horner前胸淤血和靜脈曲張）、上肢和頸部水腫、頭痛、腔靜脈壓迫綜合征（頭暈、 球結(jié)膜水腫、；、上肢灼痛（壁叢） 征（眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、患側(cè)無(wú)汗）山東大學(xué)教案紙遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀：；肝、腦、骨（肋

7、骨、脊柱、骨盆壓痛和局部疼痛）、淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）:肺外表現(xiàn)（副瘤綜合征）出現(xiàn)副瘤綜合征；肺癌副綜合征為癌細(xì)胞產(chǎn)生的10%在有病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的肺癌患者中，有某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物而引起的臨床表現(xiàn)；這類癥狀和體征可表現(xiàn)于胸廓以外各臟器，當(dāng)肺癌被切除或有效治療后，癥狀可緩解，肺癌復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn)；肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指：呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、以大關(guān)節(jié)受累最常見；多見于鱗癌； 多發(fā)性肌炎、皮肌炎：吞抬頭困難；咽喉肌無(wú)力 -對(duì)稱性近端肌無(wú)力-起立、上樓、舉臂、梳頭困難；頸 部肌肉無(wú)力-咽、構(gòu)音困難；常伴有肌肉疼痛、壓痛肌酶譜、肌電圖及血尿肌酸檢查符合肌炎或皮肌炎診斷，抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性。顯示表

8、皮萎縮、真皮水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維變性萎縮， 間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞肌肉活檢.故對(duì)有皮肌炎的病人也應(yīng)尋找隱匿性惡性腫瘤；增生；用潑尼松治療均無(wú)效，病情迅速惡化 Lamber-Eaton 綜合征：；下肢比上肢重，近四肢骨骼肌受累為主，顱 神經(jīng)支配肌肉受累較少見（可有眼瞼下垂）端比遠(yuǎn)端重，可有鴨步態(tài)，腱反射低；肌病的肌無(wú)力 都是近端比遠(yuǎn)端重， 周圍神經(jīng)病的肌無(wú)力 大多遠(yuǎn)端比近端重； 的特點(diǎn)是活動(dòng)后癥狀減輕； 肌無(wú) 力口干、陽(yáng)痿、無(wú)淚；迷走神經(jīng)的遞質(zhì)也是乙酰膽堿植物神經(jīng)癥狀-MGLambert-Eaton性別女性多男性多自身免疫病伴發(fā)疾病 惡性腫瘤（肺癌）上肢重，顱神經(jīng)支配的受累多肌肉受累的特點(diǎn)下肢重

9、，顱神經(jīng)支配的受累少運(yùn)動(dòng)后加重疲勞試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)后緩解15%高頻幅度提高重復(fù)電刺激200%低頻幅度減少 無(wú)口干、無(wú)淚、陽(yáng)痿植物神經(jīng)癥狀抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征：、120mmol/L惡心和嘔吐；血清鈉臨床主要表現(xiàn)為低鈉血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，SIADH如厭食、；內(nèi)生肌酊清除率正常；尿滲透壓600-800mOsm/kg ；尿鈉血漿滲透壓270mosm/kg20mmol/L水負(fù)荷試驗(yàn)水排泄障礙，限制飲水后低鈉可以糾正；綜合癥：ACTH異位 就死了；綜合征，還沒發(fā)生CushingCushing少數(shù)患者出現(xiàn)水尿游離皮質(zhì)醇的含量增加或小 劑量氟美松抑制試驗(yàn)陰性。當(dāng)ACTH確定本病主要是測(cè)定24h ;影像學(xué)檢查，

10、可除外垂體腫瘤ACTH應(yīng)考慮異位>275umol尿皮質(zhì)醇24h, >40pmol/L平.山東大學(xué)教案紙第3頁(yè)男性乳房發(fā)育（促性激素）：）：假性甲旁亢（異位 PTH高鈣時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、多尿、煩渴等表現(xiàn)；輔助檢查：CXR:現(xiàn)象；肺門、縱隔塊狀影、氣 S中央型-一側(cè)肺門類圓形、不規(guī)則形陰影；并 發(fā)肺不張時(shí)有倒 管向健側(cè)移位；局限性肺氣腫、肺不張；斑片狀陰影，分葉、邊緣有毛刺，胸 膜被牽拉、癌性空洞一般厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸-周邊型不平、有液平；結(jié)節(jié)型類似周邊型肺癌，彌漫性類似粟粒性結(jié)核；-肺泡癌-細(xì)支氣管：CT或腫瘤包繞大血管則基本不能手術(shù)；縱隔LN>20mm：MRI

11、:PET痰脫落細(xì)胞：6次； 送檢至少 纖維支氣管鏡活檢：腫瘤標(biāo)志物：TPA-組織多肽抗原，廣泛肺癌、炎癥篩查；NSE-小細(xì)胞肺癌的篩查；肺鱗癌篩查；Cyfra211-經(jīng)皮肺活檢：開胸肺活檢/診斷： 高危因素：、患有慢性呼吸道疾病、具有腫瘤家族史、致癌職業(yè) 接觸年支）歲以上、長(zhǎng)期吸煙（400凡40史； 值得警惕的表現(xiàn)：2-3周，治療無(wú)效不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰周不愈原有慢性肺疾病，近期癥狀加重，持續(xù) 2-3肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效、病灶有增大有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕羅音鑒別診斷：肺結(jié)核：-需要與中央型鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核彌漫性肺泡癌鑒別-急性粟粒性結(jié)核.山東大學(xué)教案紙第4頁(yè)肺炎： 急性發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀；抗生素治療有效，陰影吸收完全迅速肺膿腫：與癌性空洞鑒別；治療：非小細(xì)胞肺癌：期手術(shù)治療為主；I、n、ma i n期首先考慮根治性手術(shù)；-化療；+化療、化療-放療手術(shù)ma期手術(shù)治療為主-手術(shù)+6周期化療、化療+ b、IV期化療為主，輔以姑 息性放療；m 小細(xì)胞肺癌：術(shù)后繼續(xù)化療以化療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療，化療后容易復(fù)發(fā)所 以化療后局部治療很重要，、卡VP1& CE（化療、手術(shù)、化療）；輔以手術(shù)或放療；金標(biāo)準(zhǔn)化療 方案是