乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑

1、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑（2012年版）一、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1. 第一診斷為乳腺癌（icd-10: c50伴z51. 002 ）。2. 行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后。（1）局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者，即t3及以上 或腋窩淋巴結(jié)陽性4個(gè)。（2）t1、t2 1-3個(gè)淋巴結(jié)陽性同時(shí)含有下列一項(xiàng)高危 復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療：%1 年齡40歲；%1 激素受體陰性；%1 淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%;%1 her-2/neu過表達(dá)等。3保乳術(shù)后原則上都具有術(shù)后放療指證，但70歲以上,i期激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。（二）選擇放

2、射治療方案的依據(jù)。根據(jù)乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011 78號(hào)），2011年乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版），腫瘤放 射治療學(xué)（中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007年，第4版） 等。1. 保乳術(shù)后放療照射靶區(qū)：(1) 腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，或 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底(腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù) 10個(gè))，且不含有其他復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū) 只需包括患側(cè)乳腺；(2) 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺, 鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；(3) 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，但含有其他高危復(fù)發(fā)因素, 如年齡40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn) 移比例大于

3、20%、her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患 側(cè)乳腺，可以包括或不包括鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；(4) 腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié) 清掃者，原則上照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/ 下淋巴引流區(qū)。2. 乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療。(1)適應(yīng)癥：%1 原發(fā)腫瘤最大直徑5cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸 壁；%1 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)；%1 t1,t2,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)者，包含下列一項(xiàng)高危復(fù) 發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療(需結(jié)合患者病情)：年齡40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于 20%、her-2/neuif表達(dá)等復(fù)發(fā)高危素。（2）照射靶區(qū)：胸壁+鎖骨上

4、/下淋巴引流區(qū)，腋窩不作為常規(guī)術(shù)后放療的靶區(qū)，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)術(shù)后放療的價(jià)值 尚不肯定，her-2過表達(dá)的患者原則上不考慮預(yù)防性照射內(nèi) 乳引流區(qū)（考慮到曲妥珠單抗對(duì)心臟的影響）。對(duì)于tn患者 可以考慮單純胸壁作為照射靶區(qū)。（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療日為 49天。7）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10: c50伴z51. 002乳腺癌疾 病編碼。2 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）放射治療前準(zhǔn)備。1. 必需的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能；（3）胸片、心電圖、腹部和盆腔超聲。2根據(jù)患者情況可選擇

5、：電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫 瘤標(biāo)志物、肺功能、超聲心動(dòng)圖、胸部ct、ect骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。（六）選擇用藥。 放射治療前后可應(yīng)用皮膚防護(hù)劑，以減低皮膚反應(yīng)。(%1) 實(shí)施放射治療?；颊哐雠P于乳腺托架上，調(diào)整托架的角度，使胸壁與模 擬定位機(jī)床面平行，患側(cè)上臂外展90°。1. 全乳照射。(1) 放射源的選擇：4-6mv x線。(2) 射野：上界為鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣；下 界為乳腺皮膚皺折下1-2 cm;內(nèi)界為體中線；外界為腋中線 或腋后線。(3) 照射劑量：全乳dt 50 gy/5周/25次，不加填充 物，或總量42. 5gy,每次2. 66gyo然后原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量， 一

6、般可在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍 外放2-3 cm,用適宜能量的電子線或x線縮小切線野。瘤床 補(bǔ)量總劑量為dt 10-16 gy/1-l. 5周/5-8次。2. 乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療。(1)胸壁照射：%1 放射源的選擇：4-6mv x線切線野；%1 射野：上下界基本同全乳照射，因?yàn)榇蟛糠智闆r都同 時(shí)含有區(qū)域淋巴結(jié)照射指證，所以上界需要和鎖骨上野銜 接。%1 照射劑量：使用組織等效填充物以增加皮膚表面劑量。全胸壁dt 50 gy/5周/25次。部分胸廓平坦或其它解剖 較特殊的患者也可采用電子線垂直照射，一般需要全胸壁墊 補(bǔ)償物dt20 gy/2周/10次，以提高胸壁表面

7、劑量。常規(guī)應(yīng) 用b超測(cè)定胸壁厚度，并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ) 償物)的厚度，并確定所選用電子線的能量，減少對(duì)肺組織 和心臟大血管的照射劑量，盡量避免產(chǎn)生放射性肺損傷。(2) 鎖骨上/下野照射：%1 射野：上界為環(huán)狀軟骨水平，下界第一前肋骨水平， 內(nèi)界為體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，外界為 肱骨頭內(nèi)側(cè)。%1 照射劑量：可采用高能x線和電子線混合以減少肺尖 的劑量，總劑量50gy,鎖上區(qū)劑量計(jì)算參考點(diǎn)為皮下 3-3. 5cm,其分割劑量為1.8-2. ogy,所有治療計(jì)劃按每周5 天安排。(3) 其他淋巴引流區(qū)照射：腋窩照射野：和鎖骨上/下野合并成為腋-鎖聯(lián)合野，一 般通過6 mv

8、-x線前野照射至dt 40gy/5周/20次，鎖骨上區(qū) 深度以皮下3-3.5 cm計(jì)算，不足的劑量以電子線補(bǔ)充至 50gy/25次；腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量 則采用腋后野6mv x線補(bǔ)量至dt 50gyo腋后照射野：上界為鎖骨下緣，下界為腋窩下界至皮膚 開放，內(nèi)界沿胸廓內(nèi)側(cè)緣，外界為肱骨頭內(nèi)緣。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0. 5-lcm,寬度一般為5cm,原則 ±2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。和二維治療相比，基于ct定位的三維治療計(jì)劃可以顯 著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，在射 野銜接、特

9、殊解剖的患者中尤其可以體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。即使采用 常規(guī)定位，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上進(jìn)行劑量參考點(diǎn)的 優(yōu)化，楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評(píng)估等， 以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。（八）放療后的復(fù)查放療結(jié)束時(shí)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目為血常規(guī)，如治療前存 在不正常的化驗(yàn)結(jié)果，則在放療結(jié)束時(shí)需要復(fù)查該項(xiàng)目。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. i-ii度皮膚反應(yīng)。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)單純?nèi)橄僬丈?.5-3萬元，合并區(qū)域淋巴結(jié)照射（無論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后）3. 5-4萬元。適用對(duì)象:第一診斷為乳腺癌（t

10、cd-10： c50伴z51.002）行乳腺癌手術(shù)后，符合放射治療指征患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年月_口出院口期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院口： w49天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-7天要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷完善各項(xiàng)檢查初步確定放射治療靶區(qū)和 劑用上級(jí)醫(yī)師查房和評(píng)估完成放療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、彩超、鑰靶、穿刺及 手術(shù)后病理結(jié)杲等，結(jié)合患者的 基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放 療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院保師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 等病歷書寫簽署放療知情同意書、自費(fèi)用品 協(xié)議書（如有必要）、輸血同意書向患者及家屬交待放療注意爭(zhēng)項(xiàng)放療定

11、位，可二維定位， 定位后ct掃描或直接 行模擬定位ct勾畫靶區(qū)物理師制定計(jì)劃模擬機(jī)及加速器計(jì)劃確 認(rèn)和核對(duì)住院醫(yī)師完成必要病程 記錄上級(jí)保師查房向患者及家屬交代病情 及放療注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：放療科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：普孜糖尿病飲 食其它臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、 肝腎功能、胸片、心電圖、 腹部盆腔超聲電解質(zhì)、血糖、凝血功能、 腫瘤標(biāo)志物、肺功能、超 聲心動(dòng)圖、胸部ct、ect 骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng) 等（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)川藥其他保囑，可包押i內(nèi)分泌治療臨時(shí)醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢 查放療前準(zhǔn)備放療前宣教（正常組

12、織保護(hù)等）心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原兇：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8-44天（放療過程）住院第4549天要 診 療 工 作放療上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意記錄患者放療后正常組 織的不良反應(yīng)的發(fā)生日期和 程度上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)放療區(qū)域不良 反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)估，明確是否能出 院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完 成出院記錄、病案首頁、出院證 明書等，向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地 點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方案等完善出院前檢查重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治