特殊科室護理質(zhì)量標準分解

1、.護理部版特殊科室2011年荊州市“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”及“三好一滿意”活動檢查標準重點要求檢 查 方 法 與 檢 查 內(nèi) 容科室分管院長3.2預(yù)約門診服務(wù)。（20分）3.2.1 （3分）醫(yī)療機構(gòu)建立預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機制，未建立扣3分；門診部黃院長3.2.2 （9分）設(shè)立專職人員負責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)；在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部適當(dāng)位置設(shè)置預(yù)約門診服務(wù)臺（窗口），向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)；建立醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約掛號臺賬、記錄，上述各項每發(fā)現(xiàn)1項不合格，扣3分；門診部黃院長3.2.3 （4分）能夠向患者提供2種以上形式的門診預(yù)約服務(wù)（例如：電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、手機短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等），少于2種，扣

2、4分；門診部黃院長3.2預(yù)約門診服務(wù)。（20分）3.2.4 （2分）醫(yī)療機構(gòu)要制定預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)約門診服務(wù)質(zhì)量，沒有預(yù)案，扣2分；門診部黃院長3.2.5（2分） 制定逐步提高預(yù)約門診比例的計劃并組織落實，推動醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約門診比例的提高，沒有計劃或有計劃未組織落實，扣2分。（檢查人員記錄門診預(yù)約掛號的比例、門診復(fù)診和出院病人復(fù)診預(yù)約比例）。門診部黃院長3.4優(yōu)化門急診服務(wù)。（12分）3.4.1（6分）醫(yī)療機構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實施。無措施、預(yù)案的，扣6分；有措施、預(yù)案但未組織實施的，扣3分；是

3、否開展全年365天無假日門診，延時門診，未開展扣2分；門診部急診科黃院長3.4.2（3分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標識，能夠合理規(guī)劃患者流向，掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘，不符合要求的，扣3分；門診部急診科黃院長3.4.3（3分）醫(yī)療機構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣3分。門診部急診科黃院長3.5優(yōu)化入、出院服務(wù)。（12分）3.5.1 （6分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng),不符合要求的，扣3分;醫(yī)療機構(gòu)能夠做到患者入、出院時有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；門診部黃院長3.6.2（4分

4、）醫(yī)療機構(gòu)提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，除向患者提供紙質(zhì)檢查檢驗結(jié)果報告單外，還可以提供現(xiàn)場、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)查詢中至少1項查詢方式，未開展的，扣4分。門診部黃院長6.加強重點科室管理（55分）6.1加強對急危重癥患者的管理，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員合理，設(shè)備齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任工作；急診會診迅速到位；“綠色通道”暢通。對重癥監(jiān)護病房的管理，（35分）6.1.1（7分）急診科是否獨立設(shè)置，配置、布局流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。每1項不合格扣3分；急診科黃院長6.1.2.（6

5、分）隨機抽查2010年以來3個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進修醫(yī)師獨立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣2分；急診科黃院長6.1.3（5分）現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機、除顫器、洗胃機的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣4分；急診科黃院長6.1.4（6分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1人不合格扣2分；急診科黃院長6.1.5（6分）檢驗科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)（有專人值班）。每

6、1個部門不符合要求扣2分；急診科黃院長6.1.6（5分） ICU有無完整的管理制度；ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標準，診療是否規(guī)范。發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣3分。ICU吳院長16.醫(yī)院對臨床一線的支持系統(tǒng)。（5分）16.1（3分）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠為病房提供下收下送服務(wù),不合格扣3分；供應(yīng)室楊院長（七）認真貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。（100分）20.5（1分）應(yīng)當(dāng)建立嚴格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣1分；護理部楊院長20.6（1分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護性隔離措施，不合格扣1分；20.7（2分）應(yīng)當(dāng)有隔離

7、制度對需要隔離的新生兒應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的隔離措施。查看1個新生兒隔離案例。1處不合格扣1分；20.8（1分）醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護人員的具體人數(shù)），不合格扣1分；20.9（2分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣0.5分；20.10（2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，沒有相應(yīng)記錄和改進措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況。22.血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合血液透析器復(fù)用操作規(guī)范要求。（36分）22

8、.血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合血液透析器復(fù)用操作規(guī)范要求。（36分）22.1（1分）應(yīng)當(dāng)經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記，不符合要求扣1分；血透室黃院長22.2（1分）建立嚴格的接診制度，實行患者實名制管理，不符合要求扣1分；血透室黃院長22.3（1分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣1分；血透室黃院長22.4（2分）制定并落實血液透析室的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，1處不合格扣1分；血透室黃院長22.5（3分）應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求配備血液透析室負責(zé)人、護士長或護理組長，1處不合格扣1分；血透室黃院長22.6（2分）建筑布局及工

9、作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣1分；傳染病患者透析應(yīng)當(dāng)分區(qū)、分機，不合格扣2分；血透室黃院長22.7（2分）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，1處不符合要求扣1分；血透室黃院長22.8（2分）建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，透析液和透析用水保證質(zhì)量和安全，1處不符合要求，扣1分；血透室黃院長22.9（2分）水處理質(zhì)量檢測應(yīng)當(dāng)按要求進行前處理檢測（細菌培養(yǎng)每月檢測一次，內(nèi)毒素每三個月檢測一次，化學(xué)污染物監(jiān)測是否合格），不符合要求扣2分；血透室黃院長22.10（1分）檢查透析液配制，不符合要求扣1分；血透室黃院長22.11（2分）對初次透析患者

10、進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次，不符合要求扣2分；血透室黃院長22.12（2分）應(yīng)當(dāng)制定針對透析室工作人員的培訓(xùn)計劃并認真落實，無培訓(xùn)計劃扣2分；有培訓(xùn)計劃，但落實不力，扣1分；血透室黃院長22.13（2分）為醫(yī)務(wù)人員提供必要防護用品，不合格扣1分；工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，采取相應(yīng)處理措施并及時報告機構(gòu)內(nèi)相關(guān)部門，不符合要求扣1分；血透室黃院長22.14（2分）隔離措施應(yīng)當(dāng)符合要求，傳染病患者應(yīng)當(dāng)有專用的透析用品車，護理傳染病患者同時不能護理其他非傳染病患者，1處不符合要求，扣1分；血透室黃院長22.15（2分）兩班透析之間應(yīng)當(dāng)對透

11、析區(qū)內(nèi)的透析機、物體表面及地面等進行消毒，并更換床單、被單，1處不符合要求扣1分；血透室黃院長22.16（3分）現(xiàn)場查看護士手衛(wèi)生狀況：護理不同患者時應(yīng)當(dāng)更換手套，換手套前應(yīng)當(dāng)洗手或用手消毒劑擦手，接通管路和回血應(yīng)當(dāng)符合操作規(guī)范，1處不符合要求扣1分；血透室黃院長22.17（2分）如復(fù)用血液透析器，應(yīng)當(dāng)有復(fù)用知情同意書、不能復(fù)用傳染病患者的透析器，抽查1名復(fù)用透析器的工作人員的操作，上述檢查項目1處不符合規(guī)范扣1分；血透室黃院長22.18（2分）使用反滲水沖洗透析器殘血、透析器復(fù)用消毒劑使用應(yīng)符合要求，1處不合格扣1分；血透室黃院長22.19（2分）使用前應(yīng)當(dāng)進行痕量消毒劑殘留檢測并進行破膜試驗，1處不合格扣