連續(xù)性腎臟替代療法

1、連續(xù)性腎臟替代療法一、主要技術(shù)：1、緩慢連續(xù)超濾(SloW COntinUOUS UltrafiItration, SCUF)2、連續(xù)性靜一靜脈血液濾過(COntinUOUS VenOVenOUS hemofiltration, CVVH)3、連續(xù)性靜一靜脈血液透析濾過(COntinUOUS VenOVenOUS hemodiafiItration, CWHDF)4、連續(xù)性靜一靜脈血液透析(COntinUOUS VenOVenOUS hemodialysis, CVVHD)5、連續(xù)性高通量透析(COntinUOUS high flux dialysis, CHFD)6、連續(xù)性高容量血液濾過(h

2、igh VOIUme hemofiltration, HVHF)7、連續(xù)性血漿濾過吸附(COntinUOUS PlaSmafiItration adsorption, CPFA)二、適應(yīng)證和禁忌證(一) 適應(yīng)證1、腎臟疾病(1) 重癥急性腎損傷(AKl)伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒 性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。(2) 慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力 學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征(MoDS)、膿毒血癥或敗血癥性休克、 急性

3、呼吸窘迫綜合征(ARDS)、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心 肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、 需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。(二) 禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動性出血，特 別是顱內(nèi)出血。三、治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治療應(yīng) 山有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師決定。腎臟專科或ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治 療方案的確定等。四、治療時機急性單純性腎損傷患者血清肌f>34

4、molL,或尿量VO. 3ml （kg. h）,持續(xù)24 小時以上，或無尿達(dá)12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酊增至基線水平23 倍，或尿量V0. 5ml（kg. h）,時間達(dá)12小時，即可行CRRT。對于膿毒血癥、急性 重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有下列悄況時, 立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性 心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。五、治療方式和處方（-）治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。常用 CRRT模式比較見表6. 1。SCUF和CvVH用于清除過多液體為主的治

5、療；CvvHD用于高 分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者； CVvHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎 癥介質(zhì)。（二）透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/（kg h）。CVVH后置換模式超濾率 至少達(dá)到3345ml（hkg）才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MoDS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（-）臨時導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插 管為首選，置管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。（二）帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長

6、期導(dǎo)管， 首選右頸內(nèi)靜脈。七、抗凝（-）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療。（二）抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者,一般首劑量1520mg,追加劑量510mgh,靜 脈注射；釆用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg,追加劑量815mgh,靜脈注 射；治療結(jié)束前3060分鐘停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體 化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2、低分子肝素首劑量6080IUkg,推薦在治療前2030分鐘靜脈注射；追加劑 量3040IUkg,每46小時靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸 減少。必要時應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)

7、測定結(jié)果調(diào)整劑量。3、無抗凝劑治療前給予4mgdl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給 予生理鹽水OOOnlI沖洗；血液凈化治療過程每3060分鐘，給予10020OnlI生 理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療。八、血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或濾器。九、置換液（-）電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。 堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MoDS及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者 不宜用乳酸鹽。采用枸椽酸抗凝時，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。（二）糖濃度通常為10020

8、0 mgdl,無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液 可能引起高血糖癥，不建議使用。（三）溫度在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。 應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四）必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液。（五）前稀釋與后稀釋模式對于CVVH和CVVHDF模式，置換液既可以從血濾器前 的動脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。 后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血 流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點； 不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液

9、稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài) 或血細(xì)胞比容33%者。十、CVVHDF操作程序及監(jiān)測（-）治療前準(zhǔn)備1、準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)。4、根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路，安放置換液袋，連 接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進(jìn)行管路預(yù)沖及機器自檢。如未通過自檢，應(yīng)通知技術(shù)人員對CRRT機進(jìn)行檢 修。6、CRRT機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉 動脈夾和靜脈夾。（二）治療開始

10、1、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)， 此時血流量設(shè)置在IOOmImin以下為宜。2、打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生 理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。3、將管路動脈端與導(dǎo)管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT 機開始運轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端 與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預(yù)沖液， 則在連接管路與導(dǎo)管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進(jìn)行治療即可。 用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4、逐步

11、調(diào)整血流量等參數(shù)至U標(biāo)治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整 理用物。（三）治療過程中的監(jiān)護1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位。2、機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護，每小時記錄一次治 療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示進(jìn)行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵 停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。（四）治療結(jié)束1、

12、需要結(jié)束治療時，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動脈夾，分離管路動脈端與留置 導(dǎo)管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至IOOmI/min以下，開 啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管 靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固 定。3）根據(jù)機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機器，推 至保管室內(nèi)待用。十一、并發(fā)癥及處理CRRT并發(fā)癥種類同血液透析和血液濾過等技術(shù)，但由于CRRT治療對象為危 重患者，血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，且治療時間長，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且 程度較重，處理更為困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、 感染以及機械因素相關(guān)并發(fā)癥。巧外，山于治療時間長，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量 較大，故容易出血；但如血流量較低、紅細(xì)胞壓積較高或抗凝