醫(yī)療機構(gòu)年審校驗申請書

1、醫(yī)療機構(gòu)年審校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)年審校驗申請書章）章）申 請 單 位： 法定代表人：（ 主要負(fù)責(zé)人 ）登 記 號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼 ） ：申 請 日 期 ： 20 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2、表 1 醫(yī)療機構(gòu)代碼 ， 按照衛(wèi)辦發(fā) 2002117 號文件衛(wèi)生機構(gòu)（組織）代碼分類 代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫 .3 、表 1 隸屬關(guān)系，在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、表 1 所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、表 1 服務(wù)對象，填寫要求同 4 。6、表 1 法定代表人， 醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，

2、填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單 位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表 2 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。8、表 2 管理人員，指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員財會人員除外。9、表 2 康復(fù)治療人員，指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療的人員。10 、表 3 普通設(shè)備 ， 按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。11、表 4 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、表 4 平均每一門診診聞人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13

3、、表 4 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入14、表 4 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式 （1 ）國營 （2）集體經(jīng)濟經(jīng)營 （ 3 ）私營 （4）中外合資合作（5 ）其他（ ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟） 屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5 ）縣（旗）屬 （6 ）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬

4、（8）村屬 （9 ）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對象 （1 ）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員（ ）醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法姓名性別男女主姓名性別男女定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表最高學(xué)歷責(zé)最高學(xué)歷人人占m2地面積建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注表2人 員 情 況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢

5、驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員工程技高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表 3 儀 器 設(shè) 備 情 況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器(1) 伽瑪?shù)?10)r 一照相機(2) 核磁共振成像儀 (MRI)(11) 體外循環(huán)機(3) 全身CT(12) 腹腔鏡(手術(shù)用 )(4) 頭部CT(13) 碎石機(5) 鈷一60治療機(14) 彩色多普勒成像儀(6)

6、加速器(15) 自動生化分析儀 (10設(shè)備萬元以上 )(7)500mA X 光機(16) 血液透析機(8)800mA X 光機(17) 環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA 以上 X光機注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。表 4 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率()家庭病床(張)出診人次國家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入經(jīng)常性收入來源撥款（萬元）業(yè)務(wù)收入分類（萬元）支出（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其他人員開支基本工資獎金補貼藥品購置設(shè)備購置消耗品購置平均每一門診診療人次醫(yī)療費 （元 ）平均每一出院者住院醫(yī)療費 （ 元）