剖腹探查手術(shù)知情同意書

1、精品文檔* 中醫(yī)醫(yī)院剖腹探查術(shù)知情同意書患者姓名：性別：男年齡： 73 歲病案號(hào)： 001303醫(yī)生已告知我患有1、消化道穿孔；2、腸梗阻； 3、彌漫性腹膜炎； ，需要在全 麻醉下進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：一我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。二我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。三我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1、麻醉意外，危及生命；嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡；2、患者可能不能耐受手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能死亡；3、病變累及重要血管，導(dǎo)致術(shù)中大出血，危及生命；4、術(shù)中根據(jù)探查情況決定手術(shù)方式，可能因腫瘤或腸系膜動(dòng)脈栓塞等情況致消化道穿孔無(wú)法修補(bǔ)而終

2、止手術(shù)。術(shù)中探查若十二指腸穿孔，則術(shù)后十二指腸漏的發(fā)生率極高，并可能并發(fā)胰腺炎、膽管炎等。術(shù)中需行損傷臟器切除、修補(bǔ)（胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等）；或腸吻合，腸外置、造口術(shù)，或引流術(shù)（胰）等；5、術(shù)后腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胃癱等；6、術(shù)后可能出現(xiàn)大血管血栓形成和肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥；7、心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；8、呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液；9、術(shù)后多臟器功能衰竭致死亡（包括DIC）；10、術(shù)后發(fā)生其它并發(fā)癥（出血、腸瘺、膽瘺、吻合口瘺、腸梗阻等），需二次手術(shù)；11、術(shù)后腹腔膿腫形成，需二次手術(shù)或轉(zhuǎn)院治療。1

3、2、術(shù)中不排除惡性腫瘤可能，需終止手術(shù)行姑息治療；13、因病灶或患者健康原因，終止手術(shù)；14、術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；15、水、電解質(zhì)平衡紊亂；16、誘發(fā)原有疾病加重；17、其他目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。四我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史， 以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意。1歡迎下載精品文檔外，甚至死亡。五我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、 此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)

4、問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、 組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置， 包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行完成。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻汉灻掌冢耗暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期：年月日醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)生簽名：簽名日期：年月日。2歡迎