基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)教案

1、基本公共衛(wèi)生培訓(xùn)教案居民建檔完成年度目標(biāo)：各村建檔率達(dá)村總?cè)丝诘?95%以上，完 善歷史檔案的補(bǔ)充與更新，加快新建檔案進(jìn)度，方式：入戶 或門診建檔，數(shù)據(jù)要真實(shí)可靠，具備邏輯性，提高建檔質(zhì)量， 妥善保存檔案，及時更新和建立完整建檔臺賬【服務(wù)對象】轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居 民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性 精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。健康教育一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育內(nèi)容1、宣傳普及中國公民健康素養(yǎng)一一基本知識與技能（試行）。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動。2、 對青少年、婦女、老年人、殘疾人、06歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健

2、康教育。3、開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健?生活方式和可干預(yù)危險因素的健康教育。4、開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮 頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、 布病等重點(diǎn)疾病健康教育。5、開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。6、開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。7、宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。（二）服務(wù)形式及要求1、提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放臵在村

3、衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。每個機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補(bǔ)充，保障使用。（2）播放音像資料音像資料包括錄像帶、VCD DVD等視聽傳播資料，機(jī)構(gòu) 正常應(yīng)診的時間內(nèi)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候診區(qū)、觀察 室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每年播放音像資料不少于6種。2、設(shè)臵健康教育宣傳欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于 2平方米。宣傳欄一 般設(shè)臵在機(jī)構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi) 大廳的明顯位臵，宣傳欄中心位臵距地面1.51.6米高。每個機(jī)構(gòu)每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。3

4、、開展公眾健康咨詢活動利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，開展健 康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開 展9次公眾健康咨詢活動。4、舉辦健康知識講座定期舉辦健康知識講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識 及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心每月至少舉辦 1次健康知識講座，村衛(wèi)生室每兩個 月至少舉辦1次健康知識講座。5、開展個體化健康教育村衛(wèi)生室在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲

5、及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康 狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健 康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、 飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥 和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、 體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī) 體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判 斷。（三）輔助檢查。包括空腹血糖、和B超，心電圖檢測。（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指 導(dǎo)。1、 對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血

6、壓和2型糖尿病等患者 納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2、對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3、進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)4、告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。三、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng) 當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系， 掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容， 使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。 具體內(nèi)容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢 表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次

7、健康管理 服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾 病防治等健康指導(dǎo)四、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)X 100%。（二）健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)X 100%。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到 村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時為其測量血壓。2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù) 查，非同日3

8、次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有 必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可 疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3、 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī) 務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮 壓180mmHg（或）舒張壓110mmHg意識改變、劇烈頭 痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋 不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急 情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急 轉(zhuǎn)診。對于緊

9、急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng) 在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3） 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意 （收縮壓140且舒張壓90mmH） 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2） 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmH和（或）舒張壓90mmHg或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者， 結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加

10、 不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng) 難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建 議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者 一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告 訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、 體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī) 體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判 斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體

11、檢表。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服 務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的 連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家 庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過本地區(qū)社 區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條 件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防 治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防 治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓 患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居

12、 民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健 康檔案。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健 康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人 員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供 4次免費(fèi)空腹血糖 檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況， 如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L 或血糖w 3.9mmol/L ;收縮壓 180mmHg和/或舒張壓110mmHg有意識或行為改變、呼氣 有爛蘋果樣丙酮味、心悸、

13、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、 多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過 速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他 的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高 于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須 在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間 的癥狀。（3） 測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈 搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾 病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類

14、干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值 <7.0mmol/L ），無藥 物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù) 約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值 > 7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情 況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類 的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患 者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一 起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴

15、 患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、 血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、 腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等 進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù) 規(guī)范健康體檢表。（一） 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門 診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與 患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生

16、服務(wù)中心要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、 防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿 病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接 受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康 檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者 人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X100%。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū) 衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期

17、2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 二按照要求進(jìn)行糖尿 病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)X 100%。（三）管理人群血糖控制率二最近一次隨訪空腹血糖達(dá) 標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)X 100%。重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為 紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組 精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性 精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā) 精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直 接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相 關(guān)信息，同時為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民 健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充 表。（二）隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括 感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者 的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實(shí)驗室檢查結(jié) 果等。其中，危險性評估分為 6級（0級：無符合以下15 級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明