病歷質(zhì)量檢查考核管理功制度

1、 精品word文檔 值得下載 值得擁有XXX中醫(yī)院醫(yī)院 病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度1、建立健全病歷管理組織體系，設(shè)立院、科二級病歷管理組織， 院方由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組織檢查、考核，各科設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù) 士，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。2、院、科二級組織全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī) 范，各級各類醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷。3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)士長、科主任嚴(yán)格按中醫(yī)病 歷書寫規(guī)范要求檢查每份病歷后再簽字。認(rèn)真負(fù)責(zé)、應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、 記錄存在問題，并及時整改。4、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。(1)、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、 術(shù)后(產(chǎn)

2、后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血 前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)?查簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師， 須由本院醫(yī)師審查簽名。(2)、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病 史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處 理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時內(nèi)完成，因搶救 患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ) 記，并加以注明。(3)、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記 錄，一般患者每周應(yīng)有1次科主任(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以

3、注明。并落實好患者及其近親屬醫(yī)患溝通、病情告知、有創(chuàng)檢查治療 的告知簽字，病情風(fēng)險的告知簽字。否則給予每份病歷20元罰款。(4)、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時 記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程 記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢 性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(5)、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院 的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄， 同時將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像資料或病理資料，如需 作為診斷或治療依據(jù)時，存于本院住院病歷中。(6)、出院病歷一般要求應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、 典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案，出 院病歷最終出科時間不得超過15天。否則給予每份病歷20元罰款， 1個月為歸檔的病歷，每份罰款 200元。5、醫(yī)院每月對各科的運行病歷、每月對各科的歸檔病案，組織有關(guān) 人員進(jìn)行檢查評分。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦每季對全院的病歷進(jìn)行質(zhì)量分析，并及時將存在的問題反饋到科室。科室必須制訂整改措施， 并加以落實。6、病歷質(zhì)量