腦梗塞患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

1、腦梗塞患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理綜述劉鳴【摘要】腦梗塞是腦血管疾病中最常見(jiàn)病，約占 75%。腦梗塞、腦外傷、 中樞神經(jīng)感染或脫髓鞘病均可導(dǎo)致吞咽障礙。吞咽障礙是腦血管病人的常見(jiàn)并 發(fā)癥，其急性期發(fā)生率為51%。吞咽障礙主要是指腦血管疾病時(shí)，控制口、咽、 喉、食管的神經(jīng)功能障礙，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會(huì)厭部肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)生障 礙。影響病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，容易產(chǎn)生誤咽，引起吸入性肺炎或窒息等，嚴(yán) 重影響患者的康復(fù)。同時(shí)給患者帶來(lái)極大的心理痛苦，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良 情緒1,致使生活質(zhì)量下降，死亡率增高，影響腦梗塞治療的全過(guò)程。通過(guò)對(duì)患 者進(jìn)行頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練，頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)，咽部冷刺激與空吞咽、呼

2、 吸道的訓(xùn)練，模擬吞咽訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧、神經(jīng)肌肉電刺激等治療，進(jìn) 食方法訓(xùn)練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性和 靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減輕并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】 腦梗塞；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理腦梗塞是腦血管疾病中最常見(jiàn)病，約占75%。腦梗塞、腦外傷、中樞神經(jīng) 感染或脫髓鞘病均可導(dǎo)致吞咽障礙。吞咽障礙是腦血管病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，其 急性期發(fā)生率為51%。吞咽障礙主要是指腦血管疾病時(shí)，控制口、咽、喉、食 管的神經(jīng)功能障礙，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會(huì)厭部肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙。影 響病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，容易產(chǎn)生誤咽，引起吸入性肺炎或窒息等，嚴(yán)重影響 患者的

3、康復(fù)。同時(shí)給患者帶來(lái)極大的心理痛苦，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒1致使生活質(zhì)量下降，死亡率增高，影響腦梗塞治療的全過(guò)程。因此，康復(fù)護(hù)理 有利于改善吞咽功能，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)將腦梗塞患者的康復(fù)護(hù)理綜述如下。1腦梗塞吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的重要意義腦梗塞是吞咽障礙最常見(jiàn)的原因之一。這類患者最大的危險(xiǎn)和痛苦就是常 常將水、食物等本應(yīng)咽入食管的東西誤吸入氣管，導(dǎo)致肺部感染；同時(shí)患者常 因怕被嗆而拒服水、食物和藥物并因此引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降， 病死率明顯升高。因此，及時(shí)、有效地治療該病癥，盡早恢復(fù)患者的吞咽功能， 對(duì)提高患者生活白理能力，改善生活質(zhì)量有重要的意義。積極治療吞咽障礙可 明顯改善吞咽功能

4、，一般認(rèn)為，經(jīng)過(guò)有效的康復(fù)訓(xùn)練后，多數(shù)患者吞咽功能可 以得到很大程度的恢復(fù)或障礙減輕，如喪失最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，將有可能導(dǎo)致終身 鼻飼進(jìn)食2。2吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)一直以來(lái)，在腦梗塞殘損中研究最多的是偏癱的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，急性腦梗塞患 者早期存在的吞咽障礙問(wèn)題未得到足夠重視。目前大多數(shù)學(xué)者主張腦梗塞后吞 咽障礙應(yīng)早期評(píng)估和早期治療。臨床實(shí)踐證明：早期、科學(xué)及合理的康復(fù)訓(xùn)練， 一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復(fù)能力；另一方面早期訓(xùn)練還可防止 口腔和咽部肌群廢用性萎縮。吞咽功能障礙訓(xùn)練的最佳時(shí)間為患者生命體征平 穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48ha拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS慶于8分3,或者當(dāng)病人 意識(shí)清楚生命體

5、征平穩(wěn)，能張口提舌及吞咽時(shí)，即可進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練4。馬白萍等5報(bào)道，經(jīng)過(guò)對(duì)急性腦梗塞吞咽障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)早期康復(fù)訓(xùn)練，并采用才藤氏分級(jí)評(píng)價(jià)和才藤氏吞咽障礙療效判定，康復(fù)治療組分級(jí)明顯高于對(duì)照組，康復(fù) 組總有效率88%明顯地減少了臨床神經(jīng)功能受損程度，提高了患者吞咽能力和 生活能力。3吞咽障礙的評(píng)估3.1才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)定法，其方法是把吞咽障礙的癥狀與康復(fù)治療 措施結(jié)合起來(lái)，這使得評(píng)價(jià)方法更趨向簡(jiǎn)單，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察吞咽功能恢復(fù)的指導(dǎo)價(jià)值大。7級(jí)（為正常）：攝食吞咽沒(méi)有困難；6級(jí)（攝食咽下有輕度困難）:攝食 時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，口腔殘留少，不誤咽；5級(jí)（口腔問(wèn)題）：吞咽時(shí)口腔有中度或重度障礙，需改

6、變咀嚼形態(tài)，吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食物增多， 攝食吞咽時(shí)需要他人提示，沒(méi)有誤咽，這種程度是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)癥；4級(jí)（機(jī)會(huì)誤咽）：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)或每口的量，調(diào)整和 咽下代償后可以充分防止誤咽；3級(jí)（水的誤咽）：有水的誤咽，使用誤咽防止法 不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充 分；2級(jí)（食物誤咽）：改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本由靜脈供給，這 種情況盡管間接訓(xùn)練，不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要專門設(shè)施進(jìn)行； 1級(jí)（唾液誤咽）：唾液產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)，不宜行直接訓(xùn)練。3.2飲水實(shí)驗(yàn)。是臨床常用的一種診斷方法，具體操

7、作如下：患者坐位，飲30ml溫開水，觀察全部飲水完成的時(shí)間及過(guò)程，一般分為下述 5種情況：a、 一飲而盡，無(wú)嗆咳；b、2次以上喝完，無(wú)嗆咳；c、一飲而盡，有嗆咳；d,2次 以上喝完，有嗆咳；e、嗆咳多次，不能將水喝完。判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常：a<5s;可疑a>5s, b; （3）異常c、d、e。4心理護(hù)理腦梗塞患者在疾病的各個(gè)時(shí)期都有可能出現(xiàn)某些心理障礙或心理問(wèn)題，其 中以抑郁、焦慮、白卑為多。且受嗆咳、誤吸的影響，使患者易產(chǎn)生緊張、悲 觀、厭食甚至拒食心理。良好的護(hù)患關(guān)系、有效的交流可使患者積極配合治療， 而輕松、愉快、安靜的進(jìn)食環(huán)境又可避免患者精神緊張或分散注意力。鼓勵(lì)患 者使用

8、健手進(jìn)食，一則增強(qiáng)其成就感，促進(jìn)整體功能的康復(fù)，二則有利于患者 白我把握進(jìn)食量和進(jìn)食速度，減少誤咽的發(fā)生或?qū)λ说囊蕾?。心理護(hù)理可以 改善腦梗塞后吞咽障礙病人的抑郁癥狀， 促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)7。因此護(hù)士要及 時(shí)調(diào)整患者的不良心理狀態(tài)，將心理護(hù)理貫徹始終，以促進(jìn)患者機(jī)能康復(fù)。要 建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)健康宣教，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。根據(jù)不同原因有 針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，正面引導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)社會(huì) 環(huán)境以啟發(fā)樂(lè)觀、期待的心理，淡化抑郁，消除焦慮、恐懼心理。5吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的方法5.1基礎(chǔ)訓(xùn)練 頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練®?；顒?dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸 控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)

9、；利用頸部屈曲位可以幫助多數(shù)病人引起咽下的反 射，圓滑的喉頭抬高，也有把這種體位當(dāng)作防止誤咽的第一步。頰肌、喉部 內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)191 O囑病人輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮，隨呼氣輕 輕吐出，也可將病人手洗凈后，作吮手指動(dòng)作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，2次/日，每次反復(fù)做5遍。咽部冷刺激與空吞咽1101 o對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激，使用 棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做動(dòng)作，3次/日。呼吸道的訓(xùn)練1111。呼吸訓(xùn)練，深呼氣r憋氣r咳出，目的是提高咳出能力和 防止誤咽；咳嗽訓(xùn)練，努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御能力。模擬 吞咽訓(xùn)練。吸氣7屏氣7吞咽7唾液7呼氣7咳嗽。5.

10、2進(jìn)食訓(xùn)練 根據(jù)吞咽障礙程度選擇流質(zhì)、半流糊狀食物。方法：根 據(jù)病情囑患者坐起或抬高床頭45°,實(shí)際操作中因人而異。一口量。每次喂食 量取適合于患者的吞咽量。過(guò)多，食物會(huì)從口中漏出或在咽部滯留，增加誤吸 危險(xiǎn)；過(guò)少，難以觸發(fā)吞咽反射。一般從 24m研始逐步增加，亦可每次進(jìn)食 后飲少量碳酸鹽飲料12mL既可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能祛除咽部殘留食物， 以免引起誤吸。6治療6.1針灸治療 針刺治療腦梗塞吞咽障礙療效顯著，可改善患者吞咽功能和升高血氧飽和度，明顯減少誤吸，降低疾病危險(xiǎn)性12。于秀等13選取頸項(xiàng)部風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎進(jìn)行針灸，同時(shí)，給患者以冰

11、刺激、舌操、攝食訓(xùn)練等康復(fù)方法，兩個(gè)療程后比單純康復(fù)訓(xùn)練組治愈率高。盛佑祥等14將60例腦卒中吞咽障礙患者分為觀察組和對(duì)照組， 對(duì)照組給予吞咽治療儀、基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基 礎(chǔ)上給予上廉泉及兩側(cè)旁廉泉電針治療，有效率觀察組為87.5%,對(duì)照組為64.3%。對(duì)卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行綜合治療可以彌補(bǔ)各種方法的不足，比單 獨(dú)的針灸治療、康復(fù)訓(xùn)練治療更為有效，可以明顯改善吞咽功能，減少感染等 并發(fā)癥，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。6.2高壓氧治療高壓氧治療與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于臨床，能提高腦 梗塞后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發(fā)癥。高壓氧與康復(fù)醫(yī)學(xué)在適應(yīng)證上 有相同的疾病譜，高壓氧與

12、康復(fù)訓(xùn)練兩者結(jié)合治療腦梗塞后吞咽障礙，在功效 上起到了互補(bǔ)和加強(qiáng)的作用。兩者結(jié)合有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，利于受損 腦細(xì)胞修復(fù)，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，利于舌下、舌咽、迷走神經(jīng)功能 的恢復(fù)，有助于改善吞咽功能?？祻?fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，促 進(jìn)病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細(xì)胞進(jìn)行功能重組或代償，能極大地發(fā) 揮腦的“可塑性” 15。6.3神經(jīng)肌肉電刺激（NMES治療NMES?法在國(guó)外用于吞咽障礙的治療有 40多年的歷史，國(guó)內(nèi)近幾年也加以臨床研究和應(yīng)用。但尚缺乏大樣本分析統(tǒng)計(jì) 其對(duì)于腦梗塞吞咽障礙療效的報(bào)道。晉丹丹等16通過(guò)對(duì)20例吞咽障礙患者分組 治療，且創(chuàng)新性地將吞咽障礙患者

13、按照腦梗塞的類型和側(cè)向性不同進(jìn)行分組比 較，結(jié)果顯示：NMES療吞咽障礙有積極顯著的效果。同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同類型 的吞咽障礙，單側(cè)大腦梗塞組療效優(yōu)于雙側(cè)大腦梗塞組；腦梗死組療效優(yōu)于腦出血組。NMES療腦梗塞吞咽障礙，尤其是單側(cè)大腦半球缺血性腦梗塞后伴發(fā)的吞咽障礙療效較好，在療程中鼓勵(lì)患者充分配合治療，給予積極人文醫(yī)學(xué)關(guān)懷，更能起到事半功倍的效果。腦梗塞后腦功能的恢復(fù)在前3個(gè)月，特別是最初的1個(gè)月最快。7.預(yù)防吸入性肺炎 腦梗塞吞咽障礙極易導(dǎo)致吸入性肺炎而危及生命，蔣 琪霞等1171將吞咽障礙分為“高度誤吸危險(xiǎn)”（飲水實(shí)驗(yàn)c、d、e）; “低誤吸危 險(xiǎn)”（飲水實(shí)驗(yàn)b）; “無(wú)誤吸危險(xiǎn)”（飲水實(shí)驗(yàn)a

14、）。高度誤吸危險(xiǎn)者給予插胃管， 趙曉輝”8】等主張延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度8 10cm鼻飼時(shí)抬高床頭3080cnW以減 少吸入性肺炎的發(fā)生。根據(jù)患者的意識(shí)狀況決定是否進(jìn)行功能訓(xùn)練。意識(shí)清醒 者先給予口腔肌群訓(xùn)練與空口吞咽訓(xùn)練，吞咽功能恢復(fù)后給予攝食訓(xùn)練。低誤 吸危險(xiǎn)者給予攝食訓(xùn)練。無(wú)誤吸危險(xiǎn)者護(hù)理的重點(diǎn)是向患者說(shuō)明誤吸的危害， 教育、指導(dǎo)患者預(yù)防誤吸的方法，防止誤吸的發(fā)生。8討論腦梗塞是我國(guó)腦血管疾病的常見(jiàn)病，而吞咽障礙是一種常見(jiàn)并發(fā)癥。它是 由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干損傷產(chǎn)生的假性球麻痹所致。吞咽障礙患者不同程度 存在食物誤吸、飲水嗆咳，易發(fā)生肺部感染，影響疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。通常 以鼻飼來(lái)維持吞咽功能

15、障礙患者的營(yíng)養(yǎng)，時(shí)間久了會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，吞咽功能 喪失，不利于重建。對(duì)患者進(jìn)行頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練，頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)， 咽部冷刺激與空吞咽、呼吸道的訓(xùn)練，模擬吞咽訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧、神 經(jīng)肌肉電刺激等治療，進(jìn)食方法訓(xùn)練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉， 提高相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減輕并發(fā) 癥，提高生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1 劉素君，陳娟.吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合抗抑郁藥治療腦梗塞后吞咽障礙的療效觀 察J.中華腦血管病雜志，2009, 3(4) : 14-16.2 劉晉.腦梗塞吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理綜述J.哈爾濱醫(yī)藥，2007, 27(6): 56-58.3 黃東鋒，丁

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