山東省化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點(diǎn)申請表

1、附件 1中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用基礎(chǔ)條件一、必要條件（一）必備軟、硬件及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境1. 醫(yī)院硬件及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境醫(yī)院應(yīng)提供至少1 臺(tái)或以上的CHPS專用服務(wù)器 （WEB應(yīng)用及數(shù)據(jù)庫服務(wù)器），該服務(wù)器能連通醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，具有固定IP 地址。同時(shí)，具備必要的網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備，包括交換機(jī)、網(wǎng)卡、路由器、MODEM等。2. 醫(yī)院服務(wù)器支持軟件服務(wù)器支持Windows 2008 以上版本的網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)，支持J2EE框架，具有防火墻機(jī)制；軟件WEB應(yīng)用服務(wù)器支持JDK1.8;Apache + Tomcat8.0版本或以上；數(shù)據(jù)庫服務(wù)器支持MS SQLServer2008 或以上版本。（二） HIS 系統(tǒng)醫(yī)院 HIS

2、系統(tǒng) 包括電子病歷（ EMR）系統(tǒng)、藥庫信息管理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息（ LIS ）系統(tǒng)等 應(yīng)具有開放的體系結(jié)構(gòu)，能實(shí)現(xiàn)與 CHPS的數(shù)據(jù)接口。醫(yī)院電子病歷若為加密存儲(chǔ)方式，院方應(yīng)能協(xié)調(diào)實(shí)現(xiàn)CHPS系統(tǒng)的正常調(diào)用。醫(yī)院能承擔(dān)本院HIS 系統(tǒng)相關(guān)接口的開發(fā)與測11 試任務(wù)。二、建議條件（一）醫(yī)院信息科具有較好的HIS 系統(tǒng)技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)，能自行承擔(dān)醫(yī)院HIS 系統(tǒng)接口開發(fā)任務(wù)。（二）醫(yī)院已建立過通用化程度較高的數(shù)據(jù)中心，HIS系統(tǒng)相關(guān)子系統(tǒng)已具備較好的接口開發(fā)基礎(chǔ)。（三）醫(yī)院電子病歷存儲(chǔ)為非加密的文本儲(chǔ)存形式，電子病歷系統(tǒng)包含門診信息。（四）能配備專職藥品安全監(jiān)測聯(lián)絡(luò)員（CHPS軟件管理員） ，CHPS

3、軟件管理員具有較高計(jì)算機(jī)操作水平。12 附件 2山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點(diǎn)申請表醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：床位：年門診量：年出院人次：正高人數(shù)：副高人數(shù)：護(hù)士人數(shù)：年均 ADR報(bào)告數(shù)：ADR監(jiān)測工作制度（個(gè)）：詳細(xì)內(nèi)容附后HIS 系統(tǒng)服務(wù)商：HIS數(shù)據(jù)加密：是否加入?yún)^(qū)域醫(yī)療：是 否單位地址：郵編：國家級、省級重點(diǎn)?？泼麊?:既往承擔(dān)藥品安全性研究情況：監(jiān)測哨點(diǎn)方聯(lián)系人分管院領(lǐng)導(dǎo)姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：藥劑科負(fù)責(zé)人姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：監(jiān)測工作負(fù)責(zé)人姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：信息科負(fù)責(zé)人姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：工程師（數(shù)據(jù)接口）姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：CHPS實(shí)施聯(lián)系人姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：申請單位意見：蓋章：年月日山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心審核意見：蓋章：年月日山東省藥品監(jiān)督管理局制13 附件 3山東省化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點(diǎn)申請表醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：皮膚科床位：皮膚科年門診量：皮膚科年出院人次：正高人數(shù)：副高人數(shù)：護(hù)士人數(shù)：門診診室間數(shù)（間）及總面積（平方米） ：/年均化妝品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)：單位地址：郵編：化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測工作制度和程序目錄（具體內(nèi)容附頁）：既往承擔(dān)化妝品安全性研究情況：化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測及評價(jià)儀器設(shè)備清單（可附頁） ：監(jiān)測哨點(diǎn)方聯(lián)系人分管院領(lǐng)導(dǎo)姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：皮膚科負(fù)責(zé)人姓名：手機(jī)：郵箱/QQ：監(jiān)測工作負(fù)責(zé)人姓名