山東省病理科室間質控方案

1、山東省病理科室間質控方案一、室間質控的重點任務1. 標本的及時和有效固定。2. 標準固定液 10%中性緩沖福爾馬林的配制和使用。3. 病理送檢單的規(guī)范。4. 標本取材的規(guī)范。5. HE 切片的質量控制。6. 免疫組化質量控制。7. 常見 8 種惡性腫瘤的規(guī)范化診斷。8. 病理質控信息化建設。二、室間質控的具體措施和流程1. 制定并下發(fā)省病理質控管理規(guī)范。2. 建立各級質控網絡和質控信息反饋系統(tǒng)。3. 設計常見 8 種惡性腫瘤的規(guī)范化診斷和管理軟件系統(tǒng)。4. 組織專家依據制定的相關規(guī)范進行現場督辦。督辦內容見檢查表。5. 從 HE 切片和免疫組化質控入手抓好細節(jié)管理。*HE切片和免疫組化室間質控

2、每年舉行1 2 輪，每輪的具體操作流程如下：省病理質控中心確定參加項目的病理科及供片單位；供片單位準備空白切片并填寫登記表；空白切片送至省病理質控中心進行標簽準備；帶標簽的空白切片發(fā)到各項目參加單位；參加單位對空白切片進行染色和評分，并填寫檢測結果登記表及質控流程表；染色及評分后的切片連同登記表及流程表一起送回省病理質控中心；規(guī)定參加單位送檢特定組織切片，送回省病理質控中心統(tǒng)一染色；1/31項目專家委員會召開評審會議（確定標準答案，集中閱片，給予反饋及改進意見）；對各病理科的評估指標通過率結果進行統(tǒng)計分析；給予各病理科評價結果反饋；經項目專家委員會共同評估后確定通過單位，報省衛(wèi)生廳批準頒發(fā)證書

3、。病理質控中心發(fā)通知各醫(yī)院病理科提交流網上提交程申請發(fā)出切片和要求病理科寄下一輪網上公布并發(fā)放合格證書專家統(tǒng)一閱片，總結、建議發(fā)放共設 3 項評價指標：專家評分符合率、自家評分符合率、自評/專家符合率專家評分符合率 = 各單位切片專家評分 /標準評分 ×100%，此指標代表該病理科染色水平自家評分符合率 = 各單位切片自家評分 /標準評分 ×100%，此指標代表該病理科實際檢測水平，包括染色水平及醫(yī)生評分水平自評 /專家符合率= 自家評分 /專家評分 ×100%，此指標代表各病理科評分標準與專家評分標準的一致性，一致性越差，表明越需要加強評分標準的培訓三、達到的目

4、的1. 通過不同病理科間的檢測結果比對， 了解所在科室的檢測水平及需要改進的方面（如染色，判讀等） 。2/322.通過外部的室間質控，有效的建立室內質控體系（包括 SOP），從而使科室管理更規(guī)范化和標準化。3. 通過評比篩選出質控優(yōu)秀的單位，可通過現場以及觀摩、面對面培訓等起到輻射作用。4. 檢驗和總結評估體系，細化和更新評價檢測流程。5. 凡在檢查中發(fā)現質量顯著失控者， 省病理質控中心有權對其進行限期整改、停業(yè)整頓或注銷其執(zhí)業(yè)資格的督辦。三、相關保證措施? 利用行政手段落實【山東省病理質控管理規(guī)范】 。? 將病理科質量管理納入 “質量管理年 ”、“質量萬里行 ”、“醫(yī)療安全專項檢查 ”和“醫(yī)院等級評審 ”等活動中，應由病理專家具體承擔檢查工作。? 將病理科建設納入醫(yī)院的績效考核，使醫(yī)院重視病理科的建設、人員配置和設備投入。? 規(guī)范學科的從業(yè)范圍，嚴格病理科的設置、診斷人員的準入。? 建立以省病理質控中心為主導的全省病理科信息管理網絡系統(tǒng)。 除便于質控工作的開展外，還可進行遠程會診、網上培訓和學術交流。? 標本的固定、及時完整送檢和送檢單的填寫涉及有關臨床科室，醫(yī)院應重視并采