CNAS-GL050：2021《醫(yī)學(xué)實驗室分子診斷領(lǐng)域認(rèn)可指南》

1、CNAS- GL050醫(yī)學(xué)實驗室分子診斷領(lǐng)域認(rèn)可指南Guidance on Medical Laboratories Accreditation in the Field of Molecular Diagnostics中國合格評定國家認(rèn)可委員會2021 年 06 月 25 日發(fā)布2021 年 11 月 25 日實施CNAS-GL050:2021第 9 頁 共 9 頁前 言本指南由中國合格評定國家認(rèn)可委員會（CNAS）制定，是CNAS根據(jù)分子診斷領(lǐng)域的特性而對CNAS-CL02：2012醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則CNAS-CL02-A001：2021醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則的應(yīng)用要求所作

2、的解釋和說明，用以指導(dǎo)評審組的現(xiàn)場評審工作，同時指導(dǎo)分子診斷領(lǐng)域?qū)嶒炇夜芾眢w系的運(yùn)作。在結(jié)構(gòu)編排上，本指南的章、節(jié)的條款號和條款名稱均采用CNAS-CL02：2012 中章、節(jié)的條款號和條款名稱，分子診斷領(lǐng)域相關(guān)的解釋和說明內(nèi)容在相應(yīng)條款號后給出。本指南為首次發(fā)布。2021 年 06 月 25 日發(fā)布2021 年 11 月 25 日實施醫(yī)學(xué)實驗室分子診斷領(lǐng)域認(rèn)可指南1 范圍本指南適用于指導(dǎo)申請認(rèn)可的分子診斷領(lǐng)域?qū)嶒炇遥ㄒ韵潞喎Q實驗室）建立管理體系，已獲認(rèn)可的實驗室規(guī)范其質(zhì)量和技術(shù)活動，也可供認(rèn)可評審員在評審過程中參考。本指南適用于病原體核酸和人體基因等領(lǐng)域涉及的核酸擴(kuò)增試驗、雜交試驗（包括原位

3、雜交/熒光原位雜交試驗）、核酸電泳分析、序列分析等。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。CNAS-RL02能力驗證規(guī)則WS/T 641臨床檢驗定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室工作導(dǎo)則實施強(qiáng)制管理的計量器具目錄CNAS-GL039分子診斷檢驗程序性能驗證指南人間傳染的病原微生物名錄GB 19781醫(yī)學(xué)實驗室 安全要求WS 233病原微生物實驗室生物安全通用準(zhǔn)則3 術(shù)語和定義4 管理要求4.1 組織和管理責(zé)任4.1

4、.1 組織4.1.1.1 總則4.1.1.2 法律實體實驗室或者其所屬機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、血站執(zhí)業(yè)許可或相應(yīng)資格許可， 許可的診療科目中應(yīng)有相應(yīng)設(shè)置且自獲準(zhǔn)執(zhí)業(yè)之日起，開展分子診斷工作時間至少1 年。開展臨床基因擴(kuò)增檢測項目的實驗室應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法的要求通過技術(shù)審核并在衛(wèi)生行政部門進(jìn)行登記備案。4.1.1.3 倫理行為實驗室有責(zé)任和義務(wù)按照法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定保護(hù)本國人類遺傳資源及信息； 若檢測結(jié)果涉及倫理問題，應(yīng)按照法律、法規(guī)或者行業(yè)規(guī)定對相關(guān)信息進(jìn)行保密（例如： 胎兒性別）。4.1.1.4 實驗室主任4.1.2 管理職責(zé)4.2 質(zhì)量管理體系4.3 文件控制4.4 服

5、務(wù)協(xié)議4.5 受委托實驗室的檢驗4.6 外部服務(wù)和供應(yīng)4.7 咨詢服務(wù)4.8 投訴的解決4.9 不符合的識別和控制4.10 糾正措施4.11 預(yù)防措施4.12 持續(xù)改進(jìn)4.13 記錄控制4.14 評估和審核4.14.1 總則4.14.2 申請、程序和樣品要求適宜性的定期評審4.14.3 用戶反饋的評審4.14.4 員工建議4.14.5 內(nèi)部審核4.14.6 風(fēng)險管理4.14.7 質(zhì)量指標(biāo)實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 例如：不合格標(biāo)本率、室間質(zhì)評合格率、報告及時率、投訴處理率等。4.14.8 外部機(jī)構(gòu)的評審4.15 管理評審5 技術(shù)要求5.1 人員5.1

6、.1 總則5.1.2 人員資質(zhì)實驗室技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)具備足夠的能力（可依據(jù)適當(dāng)?shù)慕逃?、培?xùn)、經(jīng)歷、職稱或所需技能證明等進(jìn)行能力評價），從事分子診斷工作至少3年。從事臨床基因擴(kuò)增檢驗的實驗室人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)技術(shù)培訓(xùn)合格后方可上崗。認(rèn)可的分子檢測授權(quán)簽字人應(yīng)當(dāng)達(dá)到中級及以上專業(yè)技術(shù)任職要求，并有3年以上分子檢測經(jīng)歷。認(rèn)可的分子診斷授權(quán)簽字人應(yīng)當(dāng)達(dá)到中級及以上相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求（如： 病理醫(yī)師、遺傳咨詢師等），并有3年以上相應(yīng)專業(yè)分子診斷經(jīng)歷。5.1.3 崗位描述實驗室應(yīng)至少具有3名專職檢驗/檢查人員。若開展的分子病理項目其樣本來源于病變組織或者細(xì)胞，實驗室應(yīng)配備具有形態(tài)學(xué)病理

7、診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師對樣品是否滿足檢測要求進(jìn)行判定。若未配備，應(yīng)通過制定相應(yīng)的措施以保證樣本滿足5.4.6的要求。5.1.4 新員工入崗前介紹5.1.5 培訓(xùn)5.1.6 能力評估5.1.7 員工表現(xiàn)的評估5.1.8 繼續(xù)教育和專業(yè)發(fā)展5.1.9 人員記錄5.2 設(shè)施和環(huán)境條件5.2.1 總則應(yīng)實施安全風(fēng)險評估，如果設(shè)置了不同的控制區(qū)域，應(yīng)制定針對性的防護(hù)措施及合適的警告。臨床基因擴(kuò)增實驗室各工作區(qū)域的設(shè)置及氣流控制等應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理辦法及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室工作導(dǎo)則的要求。適用時，分子病理診斷實驗室均應(yīng)設(shè)置相對獨(dú)立的標(biāo)本前處理區(qū)，包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，用于組織切片

8、、脫蠟處理、水化、染色等。脫蠟、水化及染色應(yīng)在通風(fēng)設(shè)施中進(jìn)行。高通量測序（NGS）實驗室應(yīng)依據(jù)使用的技術(shù)平臺、開展的檢驗項目和工作量進(jìn)行工作區(qū)設(shè)置，宜包括雜交捕獲區(qū)、文庫制備區(qū)、文庫質(zhì)控區(qū)、測序區(qū)、數(shù)據(jù)分析及存貯區(qū)等?；谀[瘤組織和血液的檢測應(yīng)視檢測內(nèi)容合理分區(qū)。每個工作區(qū)域應(yīng)有充足空間以保證： 各區(qū)所需功能設(shè)施設(shè)備的放置，例如：生物安全柜、離心機(jī)和冰箱等設(shè)備； 樣品處置符合分析前、后樣品分區(qū)放置；儀器放置符合維修和操作要求； 交叉污染的控制。5.2.2 實驗室和辦公設(shè)施實驗室各分區(qū)應(yīng)配置消毒裝置，如固定和移動紫外線燈。紫外線燈的波長為254nm，照射距離為 6090cm，照射時間應(yīng)能滿足實驗

9、室防“基因/核酸”污染要求， 并有紫外燈有效性監(jiān)測措施。樣品制備區(qū)應(yīng)配置生物安全柜，若操作刺激或腐蝕性物質(zhì)，應(yīng)設(shè)洗眼裝置，必要時設(shè)緊急噴淋裝置；操作呼吸道等樣本或高致病性病原微生物樣本時，制備區(qū)宜設(shè)置為負(fù)壓，核心工作區(qū)與緩沖間的壓差不宜小于 10Pa。5.2.3 儲存設(shè)施5.2.4 員工設(shè)施5.2.5 患者樣品采集設(shè)施5.2.6 設(shè)施維護(hù)和環(huán)境條件臨床基因擴(kuò)增實驗室各區(qū)內(nèi)配備的儀器設(shè)備、工作服、防護(hù)用品、清潔用具和文具用品等應(yīng)專區(qū)專用并易于區(qū)分，以防止交叉污染。工作結(jié)束后應(yīng)立即對工作區(qū)進(jìn)行清潔，必要時進(jìn)行消毒及去污染。應(yīng)依據(jù)所用分析設(shè)備和實驗過程的要求，制定環(huán)境因素控制要求并記錄，如：溫濕度、

10、震動、噪音、光線等。失控時，應(yīng)采取處理措施并記錄。擴(kuò)增儀、測序儀等重要設(shè)備應(yīng)配備不間斷電源（UPS）；應(yīng)依據(jù)用途（如：RNA 檢測用水），制定適宜的水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（如：應(yīng)除 RNase），并定期檢測。分子檢驗各工作區(qū)域應(yīng)有明確的標(biāo)記。進(jìn)入基因擴(kuò)增實驗室各工作區(qū)應(yīng)按照單一方向進(jìn)行，即試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)樣品制備區(qū)擴(kuò)增區(qū)擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)；如為二代測序，進(jìn)入各工作區(qū)應(yīng)按照試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)樣品制備區(qū)打斷區(qū)雜交捕獲區(qū) 擴(kuò)增區(qū)（I、II）文庫構(gòu)建及質(zhì)控區(qū)測序區(qū)分析區(qū)單一方向進(jìn)行。5.3 實驗室設(shè)備、試劑和耗材5.3.1 設(shè)備5.3.1.1 總則實驗室應(yīng)建立儀器設(shè)備選擇標(biāo)準(zhǔn)及采購程序。分子病理診斷實驗室組織標(biāo)本前處理區(qū)

11、的設(shè)備通常應(yīng)包括切片機(jī)、裱片機(jī)、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸等。5.3.1.2 設(shè)備驗收試驗5.3.1.3 設(shè)備使用說明5.3.1.4 設(shè)備校準(zhǔn)和計量學(xué)溯源應(yīng)按國家法規(guī)要求對實施強(qiáng)制管理的計量器具目錄中的設(shè)備進(jìn)行檢定。應(yīng)進(jìn)行外部校準(zhǔn)的設(shè)備，如果符合檢測目的和要求，可按制造商校準(zhǔn)程序進(jìn)行。應(yīng)至少對分析設(shè)備的加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)（適用時）。應(yīng)定期對加樣器、溫濕度度計、基因擴(kuò)增儀、測序儀、核酸檢測儀、恒溫設(shè)備、離心機(jī)和生物安全柜等進(jìn)行校準(zhǔn)，生物信息軟件應(yīng)定期更新。5.3.1.5 設(shè)備維護(hù)和維修5.3.1.6 設(shè)備不良事件報告5.3.1.7 設(shè)備記錄5.3.2 試劑和耗材5.3.2.1

12、總則實驗室應(yīng)建立試劑和關(guān)鍵耗材（如離心管、帶濾芯的吸頭）的選擇標(biāo)準(zhǔn)、采購及驗收程序，相應(yīng)程序中應(yīng)有明確的判斷符合性的方法和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5.3.2.2 試劑和耗材接收和儲存5.3.2.3 試劑和耗材驗收試驗實驗室應(yīng)對新批號或同一批號不同貨運(yùn)號的試劑和關(guān)鍵耗材進(jìn)行驗收，驗收試驗至少應(yīng)包括： 外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性、有效期等； 性能驗證：實驗室應(yīng)根據(jù)不同檢測項目制定新批號或同一批號不同貨運(yùn)號的試劑和關(guān)鍵耗材的性能驗證方案，選擇適宜的方式對檢驗結(jié)果有重要影響的性能參數(shù)進(jìn)行驗證。例如：留樣再測。具體請參見 CNAS-GL039：2019。5.3.2.4 試劑和耗材庫存管理5.3.2.5 試劑

13、和耗材使用說明5.3.2.6 試劑和耗材不良事件報告5.3.2.7 試劑和耗材記錄5.4 檢驗前過程5.4.1 總則5.4.2 提供給患者和用戶的信息5.4.3 申請單信息5.4.4 原始樣品采集和處理5.4.4.1 總則5.4.4.2 采集前活動的指導(dǎo)5.4.4.3 采集活動的指導(dǎo)應(yīng)規(guī)定分子診斷樣品留取的具體要求，如： 使用無 DNase 和/或無 RNase 的一次性密閉容器； 正確使用抗凝管：通常全血和骨髓樣品應(yīng)進(jìn)行抗凝處理，EDTA 和枸櫞酸鹽為首選抗凝劑，不得使用肝素抗凝； 用于 RNA（如 HCV RNA）擴(kuò)增檢測的血樣品宜進(jìn)行抗凝處理，并盡快分離血漿，以避免 RNA 的降解；如未

14、作抗凝處理，則宜盡快分離血清。 分泌物、鼻/咽拭子、手術(shù)和穿刺標(biāo)本、血液、痰液、肺泡灌洗液、胸水、腹水、尿液等各種樣品留取的注意事項等。5.4.5 樣品運(yùn)送5.4.6 樣品接收基于組織/細(xì)胞學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)的分子病理項目在檢測前應(yīng)由具有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師確認(rèn)樣品是否滿足檢測要求并記錄，例如： 樣本來源是否與申請一致 樣本若為病變組織，應(yīng)明確樣本病變性質(zhì)，是否與原病理診斷一致； 有無出血、壞死、和不利于核酸檢測的前處理（例如：含 HCL 的脫鈣液處理）； 標(biāo)本中病變細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞）的總量和比例是否達(dá)到檢測要求，若未達(dá)， 是否需要濃縮等；5.4.7 檢驗前處理、準(zhǔn)備和儲存樣品應(yīng)盡快處置并以適當(dāng)方式儲存

15、，以盡可能減少核酸降解。超長期儲存后的標(biāo)本，使用前應(yīng)再次評估標(biāo)本的完整性。檢測樣品若為組織，應(yīng)采用10%中性緩沖的福爾馬林固定，固定液的量和固定時間應(yīng)符合檢測要求。5.5 檢驗過程5.5.1 檢驗程序的選擇、驗證和確認(rèn)5.5.1.1 總則分子病理診斷實驗室應(yīng)根據(jù)病理診斷的需求選擇并實施必要的檢驗程序。例如： 乳腺癌分子病理檢測應(yīng)至少包括 HER2 擴(kuò)增；肺癌分子病理檢測應(yīng)至少包括 EGFR 突變、ALK 重排、ROS1 重排等。5.5.1.2 檢驗程序驗證在常規(guī)使用前，實驗室應(yīng)對未加修改而使用的已確認(rèn)的分子診斷檢驗程序進(jìn)行獨(dú)立驗證，驗證方案的制定可參見 CNAS-GL039分子診斷檢驗程序性能

16、驗證指南。方法學(xué)驗證宜針對不同標(biāo)本類型和不同的樣本量進(jìn)行。應(yīng)使用驗證過的核酸提取和純化方法，必要時進(jìn)行核酸定量，提取的核酸量應(yīng)保證檢測需要。對產(chǎn)前檢驗，在完成分子診斷前應(yīng)保留備份培養(yǎng)物并跟蹤監(jiān)測分析準(zhǔn)確性；在檢驗胎兒標(biāo)本前，應(yīng)檢驗父母一方或雙方的突變狀態(tài)，宜由同一實驗室檢驗；如有足夠的標(biāo)本，應(yīng)從兩份不同標(biāo)本中提取 DNA 進(jìn)行雙份檢驗。實驗室應(yīng)了解檢驗方法受母體細(xì)胞污染的影響，應(yīng)有程序評估并減少這種影響。組織病理ISH 或FISH 的結(jié)果判讀應(yīng)結(jié)合組織形態(tài)學(xué)結(jié)果，應(yīng)有明確和統(tǒng)一的ISH 或 FISH 陽性信號的標(biāo)準(zhǔn)，首選采用國際通用的評分標(biāo)準(zhǔn)，或采用本實驗室的確立建立陽性閾值。5.5.1.3

17、檢驗程序的確認(rèn)5.5.1.4 被測量值的測量不確定度5.5.2 生物參考區(qū)間或臨床決定值5.5.3 檢驗程序文件化5.6 檢驗結(jié)果質(zhì)量的保證5.6.1 總則5.6.2 質(zhì)量控制5.6.2.1 總則應(yīng)制定室內(nèi)質(zhì)量控制程序，定量測定可參照 WS/T 641臨床檢驗定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制。質(zhì)量控制程序中應(yīng)有針對核酸檢測防污染的具體措施。實驗室應(yīng)充分利用所建立的質(zhì)量指標(biāo)對分子檢測質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控（見 4.14.7）。需要時，應(yīng)對 DNA 和 RNA 質(zhì)量進(jìn)行評價并記錄。當(dāng)分子診斷結(jié)果與臨床和/或其他實驗結(jié)果不符時，應(yīng)記錄并分析原因，適當(dāng)時采取糾正措施。5.6.2.2 質(zhì)控物定性檢測項目，每次實驗應(yīng)設(shè)置陰性、

18、弱陽性和/或陽性質(zhì)控物。若為基因突變、基因多態(tài)性或基因型檢測，所檢測的質(zhì)控品應(yīng)包括最能反映檢測情況的突變或基因型，每批檢測的質(zhì)控品至少應(yīng)有一種基因突變或基因型。定量檢測項目，每次實驗應(yīng)設(shè)置陰性、弱陽性和陽性質(zhì)控物。質(zhì)控物可以是商品化質(zhì)控物或?qū)嶒炇易灾瀑|(zhì)控物。如為自制質(zhì)控物，應(yīng)有制備程序，包括穩(wěn)定性和均一性的評價方案，以及配制和評價記錄。5.6.2.3 質(zhì)控數(shù)據(jù)質(zhì)控規(guī)則應(yīng)確保檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。定量檢測項目質(zhì)控圖應(yīng)包括質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控物名稱、濃度、批號和有效期、質(zhì)控圖的中心線和控制界線、分析儀器名稱和唯一標(biāo)識、方法學(xué)名稱、檢驗項目名稱、試劑和校準(zhǔn)物批號、每個數(shù)據(jù)點(diǎn)的日期和時間、干擾行為的記錄、質(zhì)控人員及審核人員的簽字、失控時的分析處理程序和糾正措施等。