胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)臨床路徑

1、胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)臨床路徑（2016年版）一、胸腰椎骨折術(shù)后臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胸腰椎骨折術(shù)后（ICD-10:S52.401）行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：既往有胸腰椎骨折，行切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定。2.體格檢查：腰背部可見手術(shù)疤痕，愈合良好，棘突無明顯叩壓痛。 3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折術(shù)后骨愈合。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，

2、人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選內(nèi)固定取出術(shù)（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.401胸腰椎骨折術(shù)后疾病編碼。 2.除外合并其他部位的骨折和損傷。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）血生化；（3）血凝常規(guī);（4）血型；（5）輸血常規(guī)；（6）胸腰椎正側(cè)位X線片；（7）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查

3、項目：（1）行三維CT檢查；（2）超聲心動圖、動態(tài)心電圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室（呼吸科、心內(nèi)科、介入科和麻醉科）會診。（七）術(shù)前選擇用藥1.預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)：（1）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（2）預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時3小時加用一次；術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次。（3）術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。2.術(shù)前鎮(zhèn)痛：入院時

4、對病人進(jìn)行健康教育，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。對病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評估（數(shù)字評價量表或視覺模擬評分），及早開始鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，個體化鎮(zhèn)痛。常用方法包括非藥物治療、外用藥、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。4.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5天。1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、X光檢查；2.必要時復(fù)查的項目：CT、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。懷疑下肢深靜

5、脈血栓形成或肺栓塞時查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和CTPA。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議，術(shù)后繼續(xù)對病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評估，給予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患

6、者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作。術(shù)后鼓勵患者進(jìn)行早期功能鍛煉、下床活動。可根據(jù)病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施。根據(jù)中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，股骨髁骨折患者一般不需要常規(guī)給予藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；（4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4.保護(hù)下功能鍛煉，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。術(shù)后3天進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格

7、掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。5.內(nèi)科合并癥：患者合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費(fèi)用。6.節(jié)假日：由于患者住院后遇到節(jié)假日，而使手術(shù)拖延，從而使住院費(fèi)用增加。7.病房的選擇：由

8、于患者經(jīng)濟(jì)條件差異，選擇不同級別的病房或單人病房，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。8.因患者及家屬對治療方案選擇的猶豫、反復(fù)，住院費(fèi)用出現(xiàn)問題，病人要求指定醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)等原因，導(dǎo)致住院時間延長。二、胸腰椎骨折術(shù)后臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 胸腰椎骨折術(shù)后（ICD-10：S52.401 ）適用對象：行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次

9、病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血功能、生化全套、胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能

10、、超聲心動圖、血?dú)夥治?胸腰椎正側(cè)位 三維CT檢查長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日全麻下行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前青，普皮試 預(yù)防用抗生素帶入手術(shù)室 術(shù)區(qū)備皮 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院護(hù)理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護(hù)理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄 無有，原因： 1. 2. 無有，原因： 1. 2. 無有，原因： 1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師

11、簽名日期住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動情況等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根

12、據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（酌情） 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛、消腫等對癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引

13、流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄 無有，原因： 1. 2. 無有，原因： 1. 2. 無有，原因： 1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7天（術(shù)后第3日）住院第8天（術(shù)后第4日）住院第9天（術(shù)后第5日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)尺橈骨全長正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補(bǔ)液（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時