一例化療后藥物性肝損的護(hù)理查房

1、 患者因“確診左乳癌兩月余，肝功能異常半月余”入院，于今年4月底發(fā)現(xiàn)左乳乳暈上方一約1.0*1.5cm大小包塊，無疼痛、紅腫，無乳頭溢液。至蕪湖市弋磯山醫(yī)院就診，2014.5.6在局麻下行左乳腫塊微創(chuàng)活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌。后患者轉(zhuǎn)至上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診，并在該院予以全身化療兩周期，于2014.7.18患者復(fù)查肝功能示：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 154.1U/L，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶） 59U/L?；颊邽榍笾委?，擬“左乳癌、藥物性肝損”收入院，來時(shí)神志清楚，精神尚可，步入病房，測生命體征正常，疼痛評(píng)分0分，生活自理能力評(píng)估總分100分，按醫(yī)囑給予保肝降酶補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并進(jìn)一

2、步完善相關(guān)輔助檢查，7.22住院治療第五天，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。復(fù)查肝功能示ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 128.9U/L，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶） 59U/L，較前略有好轉(zhuǎn)，患者要求至外院化療，要求出院予以辦理。 化療是惡性腫瘤治療的主要手段之一?；颊咴趹?yīng)用化療的過程中，可因化療藥對(duì)肝臟產(chǎn)生不同程度的影響，導(dǎo)致急性或慢性肝臟損害嚴(yán)重的可以致死，而影響生存質(zhì)量和存活率。因?yàn)楦闻K是許多化療藥在體內(nèi)代謝的重要器官及主要場所，部分化療藥及其代謝產(chǎn)物可引起肝細(xì)胞損傷、變性、甚至壞死及膽汁淤積等改變?；熕幩碌母螕p害可分為急性和慢性2 種。（一）急性肝損害較為常見，為化療藥或其代謝產(chǎn)物的直接作用所致，通常

3、表現(xiàn)為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。在化療中和化療后1月內(nèi)均可發(fā)生，以化療后1周內(nèi)多見，發(fā)生時(shí)可有輕重不等的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)異常，但絕大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，容易被忽視。如果出現(xiàn)臨床癥狀，可因肝損傷的類型和程度不同而異。以肝細(xì)胞損傷為主時(shí)，表現(xiàn)有食欲不振、乏力、惡心、輕度黃疸，肝臟輕度腫大伴有觸痛和叩擊痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)重癥肝炎樣表現(xiàn)，發(fā)生出血傾向、腹水、肝性腦病。對(duì)癥處理后需較長時(shí)間才能恢復(fù)。（二）長期應(yīng)用對(duì)肝臟損傷較大的化療藥物，可引起慢性肝損害如慢性肝炎、肝脂肪變、肝纖維化、肝硬化、肉芽腫形成、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等。臨床可表現(xiàn)為肝功能異常、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疸等。 肝損害的發(fā)生率和以下因素密切相關(guān)：（

4、1）所使用的化療藥種類及化療方案。（2）化療藥物的給藥方式，如肝動(dòng)脈內(nèi)注射化療藥，比靜脈給藥更易引起化學(xué)性肝炎、肝功能損害。（3）患者自身因素，如有慢性病毒性肝炎病史、腫瘤侵犯肝臟（包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌）的患者，發(fā)生肝毒性的幾率增加。 當(dāng)肝功能損害時(shí)，對(duì)藥物的代謝能力降低，藥物容易在體內(nèi)蓄積，毒副作用增加。但又必需行化療治療疾病的情況，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的全身狀態(tài)、視肝功能損害程度對(duì)化療藥物的劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 肝功能示：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 154.1U/L，AST （谷草轉(zhuǎn)氨酶） 59U/L。 其余檢查正常 治療要點(diǎn)：治療要點(diǎn)： _仍以適當(dāng)?shù)男菹?、合理的飲食為主及輔以必要的護(hù)肝藥物是目前

5、治療此患者肝功能損害的主要手段。也要根據(jù)病人具體情況采用以保護(hù)肝細(xì)胞、減輕癥狀等綜合治療措施。還需要避免飲酒、過勞和不使用除化療藥以外對(duì)肝臟有損害的藥物。 此病人給予的相關(guān)治療是此病人給予的相關(guān)治療是：多烯磷脂膽堿：提供肝臟細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)成分，以利于肝細(xì)胞修復(fù)。硫普羅寧及還原型谷胱甘肽：用于改善肝功能，增強(qiáng)肝臟解毒功能。參附：調(diào)節(jié)免疫功能等 乳腺癌病人在化療時(shí)常常出現(xiàn)比較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、血常規(guī)、肝腎功能異常，給病人帶來極大的痛苦，甚至影響化療的正常進(jìn)行。要降低化療藥肝損害的發(fā)生率，應(yīng)注意：（1）對(duì)既往有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者，用藥時(shí)應(yīng)特別注意。（2）化療前全面了解患者有無傳染性肝炎

6、等肝病史，對(duì)肝功能狀況進(jìn)行全面評(píng)估，正確選擇化療藥物及劑量。（3）治療中盡量選用對(duì)肝無毒性或毒性小的藥物，適當(dāng)延長治療間歇時(shí)間。（4）在化療過程中密切監(jiān)測肝功能同時(shí)給予保護(hù)肝臟的藥物預(yù)防，可減輕抗腫瘤藥對(duì)肝臟的損害。（5）一旦發(fā)現(xiàn)肝功能異?；螯S疸發(fā)生后，立即停用有關(guān)藥物。加強(qiáng)支持治療，如臥床休息，密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)等。并使用治療肝損害的藥物。 評(píng)估要點(diǎn)包括1.了解疾病史及個(gè)體免疫情況，如詢問近期是否有手術(shù)化療放療應(yīng)用史，是否曾使用對(duì)肝臟有損害的藥物。詢問病人的發(fā)病情況和主要表現(xiàn)，例如：起病的急緩、病程的長短，有無惡心、嘔吐、厭油膩等癥狀，有無導(dǎo)致發(fā)病或病情加重的誘因等。2.注意觀察皮膚黏膜有無

7、黃染。了解肝臟的情況，還應(yīng)注意肝外的癥狀和體征。3、注意評(píng)估病人的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，如肝功能的檢測，以便了解肝功能情況。4、評(píng)估病人的心理狀態(tài)，如：病人的個(gè)性特點(diǎn)和病人的應(yīng)對(duì)能力，病人對(duì)肝損知識(shí)的了解程度，對(duì)住院和疾病預(yù)后的認(rèn)識(shí)，及家人對(duì)病人的關(guān)心程度等。 評(píng)估要點(diǎn)包括1.了解疾病史及個(gè)體免疫情況，如詢問近期是否有手術(shù)化療放療應(yīng)用史，是否曾使用對(duì)肝臟有損害的藥物。詢問病人的發(fā)病情況和主要表現(xiàn)，例如：起病的急緩、病程的長短，有無惡心、嘔吐、厭油膩等癥狀，有無導(dǎo)致發(fā)病或病情加重的誘因等。2.注意觀察皮膚黏膜有無黃染。了解肝臟的情況，還應(yīng)注意肝外的癥狀和體征。3、注意評(píng)估病人的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)

8、果，如肝功能的檢測，以便了解肝功能情況。4、評(píng)估病人的心理狀態(tài)，如：病人的個(gè)性特點(diǎn)和病人的應(yīng)對(duì)能力，病人對(duì)肝損知識(shí)的了解程度，對(duì)住院和疾病預(yù)后的認(rèn)識(shí)，及家人對(duì)病人的關(guān)心程度等。 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： P1：知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏對(duì)自身疾病知識(shí)的了解程度不夠。對(duì)自身疾病知識(shí)的了解程度不夠。 P2：營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào);低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量與食欲減退、攝入減與食欲減退、攝入減 少、厭食、消化和吸收功能障礙有關(guān)。少、厭食、消化和吸收功能障礙有關(guān)。 P3:活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力與能量代謝障礙、肝臟功能受損有關(guān)。與能量代謝障礙、肝臟功能受損有關(guān)。 P4:焦慮焦慮與反復(fù)出現(xiàn)肝損害、擔(dān)心預(yù)后、感到疾病的與反

9、復(fù)出現(xiàn)肝損害、擔(dān)心預(yù)后、感到疾病的威脅等有關(guān)。威脅等有關(guān)。 P5：潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重者可出現(xiàn)重癥肝炎樣表現(xiàn)：潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重者可出現(xiàn)重癥肝炎樣表現(xiàn) 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 1、做好健康宣教，患者能了解自身疾病疾病的相關(guān)知識(shí)。 2、能按飲食計(jì)劃保證營養(yǎng)的攝入，食欲好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療。 3、病人理解休息是肝損治療的重要措施之一，并能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，保證睡眠。活動(dòng)耐力較前增強(qiáng)，能進(jìn)行日?；顒?dòng)，無覺乏力。 4、能夠描述自己的焦慮，并采用有效的應(yīng)對(duì)措施，情緒穩(wěn)定，舒適感提高，并能積極配合治療。 5、無潛在并發(fā)癥的發(fā)生。 ：1、注意休息，發(fā)病期以臥床休息為主，癥狀減輕恢復(fù)期

10、可以適當(dāng)活動(dòng)，以無疲乏為度，但應(yīng)避免劇烈體育活動(dòng)及粗重體力勞動(dòng)。休息可減少病人能量消耗，降低機(jī)體代謝率，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)；增加肝臟血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，有利于肝臟的恢復(fù)；充足的睡眠還可增加糖原和蛋白質(zhì)的合成。 2、飲食護(hù)理 飲食治療是十分重要的一個(gè)方面，遵守必要的飲食限制和合理的飲食可改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，有利于肝功能恢復(fù)和延緩病情進(jìn)展。應(yīng)向病人及家屬說明導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則，與病人共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計(jì)劃。飲食宜適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。蛋白質(zhì):是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白

11、正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其攝入量。也有助于提升白細(xì)胞及有效預(yù)防血象下降。攝入蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如豆制品、牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。伴腹脹時(shí)還應(yīng)注意減少牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食品的攝入。避免高糖、過高熱量和飲酒?；熕幬镆鸬母螕p傷，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。應(yīng)多吃苦瓜、綠豆芽、茶、香菇、木耳、猴頭蘑等菌類食品。及新鮮蔬菜和水果以保證維生素的攝取。也可防止患者便秘。 3、日常護(hù)理 做好口護(hù)和皮膚護(hù)理，減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。 4、用藥護(hù)理 因大部分藥物都在肝臟代謝，為減少肝臟負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑使用抗腫瘤及化療藥物時(shí)，應(yīng)注意劑量和療程，觀察其療效和不良反應(yīng)。勿濫用護(hù)肝藥物，用藥前應(yīng)咨詢醫(yī)生，進(jìn)入恢復(fù)期一般選用12

12、種藥物即可。 5、心理護(hù)理 通過心理護(hù)理應(yīng)多給患者關(guān)心和鼓勵(lì)，使其拋卻消極悲觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念，以助于身體康復(fù)，從而能安心養(yǎng)病。 6、復(fù)查時(shí)間及指征 特別是有療程的化療方案就會(huì)常出現(xiàn)肝損病程反復(fù)，應(yīng)堅(jiān)持復(fù)診，一般肝功能正常后三個(gè)月內(nèi)每半個(gè)月進(jìn)行肝功能復(fù)查，三個(gè)月后每一個(gè)月復(fù)查一次，半年后每年二次，如出現(xiàn)下列情況須及時(shí)就診：乏力、納差、惡心、嘔吐、尿黃、皮膚鞏膜黃染、腹部不適等。 健康教育及出院指導(dǎo)要點(diǎn)：健康教育及出院指導(dǎo)要點(diǎn)：根據(jù)病人的文化程度、接受能力及知識(shí)缺乏的程度，安排健康教育計(jì)劃，并要求病人及其家屬配合按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施。 1疾病知識(shí)宣教 使病人及家屬了解本病的病因、臨床表現(xiàn)

13、和轉(zhuǎn)歸等；向病人解釋各項(xiàng)檢查和治療的目的意義。 2、心理指導(dǎo) 創(chuàng)造整潔、舒適的休養(yǎng)環(huán)境；正確對(duì)待疾病，消除不良情緒；指導(dǎo)病人保持豁達(dá)、樂觀、愉快的心情及良好的精神狀態(tài)。說明調(diào)節(jié)和穩(wěn)定情緒有助于病情的康復(fù)或緩解。關(guān)心鼓勵(lì)病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3、作息與飲食指導(dǎo) 說明為減輕肝臟負(fù)擔(dān)應(yīng)保證充足的睡眠與休息對(duì)肝炎病人的重要性，病人應(yīng)按要求適當(dāng)休息，避免過度勞累，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律地生活有利于疾病的康復(fù)。向病人和家屬述說合理飲食的意義和原則，切實(shí)遵循飲食計(jì)劃，避免長期高熱量、高脂肪飲食。給予低脂易消化清淡食物；適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入。應(yīng)盡量避免勞累、營養(yǎng)不良、吸煙、飲酒、暴飲暴食、不合理用藥、感染、情緒不

14、穩(wěn)定等因素，以免病情加重。 4、觀察病情指導(dǎo) 使家屬在給予病人關(guān)心和照顧的同時(shí)，能及早識(shí)別病情變化。 5、行為指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行家庭護(hù)理和自我保健1、按要求指導(dǎo)病人和家屬做好口腔及皮膚護(hù)理，如皮膚瘙癢時(shí)，應(yīng)及時(shí)修剪指甲，應(yīng)防止皮膚破損。2、應(yīng)做好健康指導(dǎo)，如正確對(duì)待疾病，提高機(jī)體免疫力禁飲酒，定期隨訪。3、用藥指導(dǎo) 按醫(yī)囑用藥時(shí)，向病人詳細(xì)介紹藥物的目的、名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察療效和不良反應(yīng)；避免濫用藥物或使用苯巴比妥類、磺胺類等藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。化療期間鼓勵(lì)多飲水，向病人說明藥物的作用，以及可能出現(xiàn)的副作用，解釋定期檢查肝功能和血常規(guī)的目的與要求。一般

15、不主張擅自購買藥服用。 病人能簡單描述臥床休息和合理飲食的重要性；病人體力較前增強(qiáng)，食欲好轉(zhuǎn)，能獲得足夠的營養(yǎng)；焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定；能掌握家庭護(hù)理和自我保健護(hù)理的方法及措施。無護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。 我們今天共同學(xué)習(xí)的是藥物性肝損的疾病相關(guān)知識(shí)、針對(duì)這個(gè)病人給予的相關(guān)治療、預(yù)防措施、相關(guān)護(hù)理工作、健康教育指導(dǎo)等。結(jié)合理論聯(lián)系實(shí)際，應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，不斷的提高自我水平和護(hù)理質(zhì)量，今后在工作中更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)和健康指導(dǎo)。 PICC導(dǎo)管是“經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管”。他是一根細(xì)細(xì)的、柔軟的靜脈輸液導(dǎo)管，通過一側(cè)手臂的肘部或上臂的淺靜脈置入，然后沿著靜脈向前行走，最終到達(dá)接

16、近心臟的大血管內(nèi)。PICC導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)（1）PICC管可用來輸注藥物、輸血、抽血，避免反復(fù)穿刺外周靜脈帶來的疼痛及保護(hù)您的外周靜脈。（2）與傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管相比，PICC管可降低頸部、胸部、腹股溝部位置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸，血胸，下肢靜脈血栓形成等。（3）如果在使用期間不出現(xiàn)并發(fā)癥，PICC管預(yù)期可留置一年。PICC置管中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥多次穿刺或穿刺失?。河捎谘軤顩r不良，靜脈痙攣，血管解剖異常因素，可能出現(xiàn)穿刺術(shù)針或失敗等情況。導(dǎo)管異位：血管像一張網(wǎng)，四通八達(dá)，且個(gè)體的血管解剖存在差異、存在靜脈瓣膜等因素，有時(shí)導(dǎo)管不能按照常規(guī)到達(dá)預(yù)定的靜脈。神經(jīng)損傷：穿刺是有可能碰到神經(jīng)，如置管時(shí)出現(xiàn)觸

17、電樣感覺，請(qǐng)及時(shí)告知。血腫：穿刺到動(dòng)脈獲機(jī)體凝血功能不良可導(dǎo)致局部血腫形成。心律失常：導(dǎo)管刺激心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)而出現(xiàn)心律失常，但發(fā)生幾率較小，如您在置管中出現(xiàn)胸悶等不適，及時(shí)告知我們，我們會(huì)立即處理。PICC留置期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥堵管：血液或藥物沉淀可造成導(dǎo)管堵塞，如果處理后不能再通，需要將導(dǎo)管拔出。血栓形成：凝血系統(tǒng)異常等原因可造成局部或全身血栓形成，發(fā)生幾率在2%5%左右。如血栓形成，醫(yī)生會(huì)及時(shí)進(jìn)行溶栓等處理。感染：可出現(xiàn)局部或全身感染。為了您的安全，通常會(huì)將導(dǎo)管拔出。導(dǎo)管破損或離斷：導(dǎo)管局部反復(fù)反折、觸碰利器、老化等原因，可造成導(dǎo)管破損或斷裂。靜脈炎：由于機(jī)械性摩擦，內(nèi)膜損傷等原因，穿刺靜

18、脈可出現(xiàn)紅腫、痛或條索狀改變。PICC置管前準(zhǔn)備導(dǎo)管置入長度：4050厘米（根據(jù)您的身高）置管費(fèi)用：根據(jù)所需物品不同，費(fèi)用不等，大致在25003000元左右，部分費(fèi)用在醫(yī)保報(bào)銷之列。置管所需時(shí)間：根據(jù)您的血管狀況，從1小時(shí)到2小時(shí)不等。PICC置管中為避免交叉感染，請(qǐng)家屬在置管室外等候，謝謝配合！置管中，置管人員將會(huì)你為您在穿刺局部注射少量局麻藥，減輕疼痛。如您對(duì)利多卡因過敏，請(qǐng)?zhí)崆案嬷?。置管過程中有任何不適，請(qǐng)告知置管人員！該操作比較安全，請(qǐng)您放松，配合置管，確保置管順利進(jìn)行！PICC置管后置管結(jié)束后，調(diào)配部人員會(huì)帶您去拍胸片以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管出現(xiàn)異位時(shí)，置管人員會(huì)進(jìn)行調(diào)整，如果調(diào)整不

19、成功，請(qǐng)理解！根據(jù)實(shí)際情況會(huì)為您提供下一步處理建議！有時(shí)可能需要重新置管。病房護(hù)士為您提供住院期間的導(dǎo)管維護(hù)和咨詢服務(wù)。 PICC維護(hù)PICC置管后到導(dǎo)管拔除期間，導(dǎo)管的維護(hù)是非常重要的，規(guī)范的維護(hù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題盡早解決，避免置管期間并發(fā)癥的發(fā)生!PICC的維護(hù)要求維護(hù)人員：由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。維護(hù)地點(diǎn)：就近省市級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院。維護(hù)時(shí)間：根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的時(shí)間安排，就診前請(qǐng)先咨詢。維護(hù)頻率；最長維護(hù)間隔時(shí)間不能超過7天?？筛鶕?jù)實(shí)際情況或季節(jié)變化調(diào)整維護(hù)間隔時(shí)間。維護(hù)內(nèi)容：進(jìn)行沖管封管，更換貼膜和肝素帽。置管期間導(dǎo)管的自我維護(hù)貼膜松脫，卷邊或潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。如出現(xiàn)皮疹，不能使用透明敷貼時(shí)，可用無菌紗布外加膠帶或繃帶進(jìn)行