心律失常的分類與意義

1、心律失常胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)正極正極負(fù)極負(fù)極主要作用主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點(diǎn)無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3RV8R右胸部與V3V8對稱處無干電極診斷右心室病變心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心電圖圖形心

2、肌細(xì)胞的5種類型與3種功能竇房結(jié)房室結(jié)希-浦氏系統(tǒng)心房肌心室肌起搏功能收縮功能傳導(dǎo)功能心律失常概述定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、 傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。按其發(fā)生原理，可分為： 沖動形成異常 沖動傳導(dǎo)異常心律失常分類竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個(gè)出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（連續(xù)3個(gè)以上，有房性、房室交界性和室性撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個(gè)部位竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、孔隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征心 律 失 常激動起源異常激動傳導(dǎo)異常異位心律主

3、動性病理性傳導(dǎo)障礙竇性心律竇性P波：、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60100次/分P-R間期012秒P-R間期互差0.12竇性心動過速竇性P波心率100次/分P-R間期0.12秒竇速的臨床意義原因： 生理性：活動、飲酒、情緒波動等 病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、藥物等處理原則： 去除誘因，治療原發(fā)病因竇性心動過緩竇性P波心率0.22秒P-R間期雖正常，但較過去延長0.04秒交界性心搏的P-R0.12秒P波均能下傳二度一型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期逐漸延長，直至心室脫漏,周而復(fù)始R-R進(jìn)行性縮短，長R-R短R-R的兩倍二度二型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，時(shí)限可正?；蜓娱LQRS波規(guī)律地或不定

4、時(shí)脫漏，長R-R為竇律周期整倍數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯竇結(jié)的激動都不能下傳，因此不出現(xiàn)P波及期后的QRS波，在心電圖上與竇性停搏是無法區(qū)分的。不過，在三度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)常出現(xiàn)房性逸搏，換言之有異常P波晚期出現(xiàn)，而在竇性停搏時(shí)則很少出現(xiàn)房性逸搏。阿托品注射可使三度變?yōu)槎?。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。在病竇綜合征時(shí)，其病變不僅限于竇結(jié)，而是延及傳導(dǎo)系統(tǒng)的下段，才出現(xiàn)心、腦等臟器供血不足的癥狀。病因： 外在性因素：介入治療或心臟手術(shù)等 內(nèi)在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性變、迷走 神經(jīng)張力增高等臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸、心絞痛、心力衰竭、

5、心律失常、猝死心電圖表現(xiàn)竇性心動過緩竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩心動過速綜合征心室率緩慢的房顫房室交界區(qū)性逸搏心律診斷及治療診斷： 詳細(xì)了解病史： 動態(tài)觀察心電圖： 竇結(jié)功能的激發(fā)試驗(yàn)：治療：無癥狀時(shí)可動態(tài)觀察，有癥狀時(shí)起搏治療房性期前收縮P波提前出現(xiàn)，且形態(tài)與竇P不同P波重疊于T波上未下傳的房早P波在T波上，且出現(xiàn)P-R間期延長及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P波形態(tài)與竇P不同，但未提前出現(xiàn)房內(nèi)差異性傳導(dǎo)房早的治療學(xué)無器質(zhì)性心臟病者一般無需治療有器質(zhì)性心臟病者對癥治療藥物治療包括：鎮(zhèn)靜藥 受體阻滯劑 洋地黃 鈣通道阻滯劑房性心動過速心房率通常為150200次/分P波形態(tài)與竇性者不

6、同常出現(xiàn)二度型或型房室傳導(dǎo)阻滯P波之間的等電線仍存在刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速房性心動過速其發(fā)生率較高常伴有房室傳導(dǎo)阻滯其病因常為心肌梗死、肺部疾病、飲酒及代謝障礙發(fā)作時(shí)間不定治療洋地黃引起者：立即停用洋地黃如血清鉀不高，則口服鉀鹽已有高血壓鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾等非洋地黃引起者：減慢心率：洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道 阻滯劑使用A、C或類抗心律失常必要時(shí)考慮射頻消融心房撲動病因：無器質(zhì)性心臟病者。 已有心臟病者 代謝性及全身性疾病臨床表現(xiàn)：持續(xù)時(shí)間不定 心房收縮功能存在栓塞發(fā)生率低 刺激迷走神經(jīng)心室率下降 增加交感神經(jīng)張力心室率增加心悸 頸靜脈撲動及第一心音強(qiáng)度

7、變化心電圖規(guī)律的鋸齒狀撲動波及等電線消失典型房撲的心房率通常為250300次/分QRS波群形態(tài)大多正常，心室率規(guī)則或不規(guī)則治療電復(fù)律超速抑制藥物復(fù)律介入治療：射頻消融房顫危害性 最嚴(yán)重的并發(fā)癥血栓栓塞致死致殘 AF本身可引起心腔擴(kuò)大，促發(fā)心功能不全 快速AF可誘發(fā)室速和室顫，引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂 慢性AF還可引起心動過速性心肌病，導(dǎo)致心臟器質(zhì)性改變復(fù)雜性 其病因極為廣泛且復(fù)雜房顫的臨床體征房顫本身的體征：心律絕對不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙例外情況房顫合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)傳入性阻滯時(shí)心律規(guī)整平均心室率較慢時(shí)，無脈膊短拙發(fā)生。原發(fā)病的體征：隨原發(fā)病的不同可有不同的體征血栓栓塞的體征

8、：栓塞于不同部位則出現(xiàn)相應(yīng)的體征房顫P波：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波大多數(shù)情況下，f波在V1及V3R明顯，、avF次之。f波的頻率一般在350600次/分之間QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大但其形態(tài)大致相同房室結(jié)的不應(yīng)期較長RR間距不等因舒張期長短不等，致心室充盈量不等QRS波幅變化較大房顫的分類按房顫發(fā)生的時(shí)間分類陣發(fā)性房顫：房顫呈短陣發(fā)作，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘不等，通常小于1個(gè)月，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上，常為數(shù)月到數(shù)年不等，可能被轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律永久性房顫：房顫呈慢性持續(xù)性，時(shí)間多在數(shù)年到數(shù)十年左右，且不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

9、。初發(fā)性房顫：發(fā)生于48小時(shí)以內(nèi)的AF稱為急性AF。約60%的急性房顫在起病8小時(shí)以內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)竇律房顫的分類按房顫時(shí)心室率快慢分類慢速型：心室率60次/分中速型：心室率在60100次/分快速型：心室率大于100次/分特快型：心室率大于180次/分按心電圖f波的形態(tài)、振幅分為f波三型：粗顫型、細(xì)顫型、直線型房顫。按病因分類器質(zhì)性房顫：由各自的基礎(chǔ)病因引起特發(fā)性房顫：短暫的反復(fù)陣發(fā)性或慢性房顫，而無任何心臟病急性及陣發(fā)性房顫的治療治療目標(biāo)是減慢快速的心室率： 洋地黃類藥物 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑復(fù)律： 電復(fù)律 藥物復(fù)律慢性房顫的治療治療原發(fā)病因預(yù)防栓塞并發(fā)癥控制心室率復(fù)律預(yù)激綜合征又稱Wolff

10、-Parkinson-White綜合征心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房的一部分或全體解剖學(xué)基礎(chǔ)：房室旁路發(fā)生機(jī)制：折返各異常傳導(dǎo)通道與體表心電圖間的關(guān)系異常傳導(dǎo)通道 心電圖特點(diǎn) Kent束 短P-R間期，寬QRS波，有波 Mahaim P-R間期正常，QRS波寬，有波 James P-R間期短，而QRS波正常 結(jié)內(nèi)旁道 P-R間期短，而QRS波正常L-G-L綜合征（Lown-Ganong-Levine Syndrome）的心電圖特點(diǎn)： P-R間期短，而QRS波正常。主要為James及結(jié)內(nèi)旁道所造成。預(yù)激綜合征PR間期縮短預(yù)激波QRS波增寬繼發(fā)性ST-T改變治療及預(yù)防藥

11、物：抑制折返回路的前向與逆向傳導(dǎo)導(dǎo)管消融術(shù)外科手術(shù)發(fā)作頻繁或藥物治療無效者心室率規(guī)則的預(yù)激發(fā)作治療同AVNRT有血流動力學(xué)障礙時(shí)：藥物聯(lián)用或電復(fù)律室性期前收縮提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波其前無相關(guān)P波，其后偶有逆行P波代償間期完全主波多與T波方向相反二聯(lián)律每個(gè)竇性搏動后跟隨一個(gè)室性期前收縮三聯(lián)律每兩個(gè)正常搏動后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮成對室性期前收縮連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱為成對室性期前收縮間位性室性期前收縮室性期前收縮出現(xiàn)于兩個(gè)正常竇性搏動之間，無代償間期多形性室性期前收縮 同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮室性并行心律配對間期不恒定長的兩個(gè)異位搏動間距是短的兩個(gè)異位搏動間期的整倍數(shù)可出現(xiàn)室性融合波治療病因治療一般治療藥物治療：室性心動過速連續(xù)三外或以上室性期前收縮稱為室性心動過速室率100250次/分，RR互差一般在0.04秒以內(nèi)QRS波寬大畸形，主波與T波相反可出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波終止室速