董事監(jiān)事高級(jí)管理人員聲明及承諾書

1、董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）聲明及承諾書【說明】為促進(jìn)掛牌公司建立良好的公司治理機(jī)制和有效的內(nèi)控制度，督促公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員全面理解并遵守有關(guān)法律法規(guī)及市場規(guī)則，樹立誠信意識(shí)、規(guī)范意識(shí)和法律意識(shí)，股份公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員應(yīng)在本公司股票 在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌前簽署一式叁份 董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員） 聲明及承諾書，其中本人留存壹份，送公司董事會(huì)存檔壹份，向全國中小企業(yè) 股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司報(bào)備壹份。董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員簽署董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）聲明及承諾 書時(shí)，應(yīng)當(dāng)由律師見證，并由律師解釋該文件的內(nèi)容，董事、監(jiān)事和高級(jí)管理 人員在充分理解后簽字。董事（監(jiān)事、

2、高級(jí)管理人員）聲明及承諾書的主要格式和內(nèi)容如下：董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）聲明及承諾書 第一部分聲明一、基本情況1 .掛牌公司全稱： 2 .掛牌公司股票簡稱： 股票代碼： 3 .本人姓名：4 .別名：5 .曾用名：6 .國籍：7 .擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)（如適用）： 8 .專業(yè)資格（如適用）：9 .身份證號(hào)碼：二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。三、是否在其他公司任職？是口 否口如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊(cè)資本、主要業(yè)務(wù)、以及本人在該公司任職的情況。4、 是否負(fù)有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù)，或者未償還經(jīng)法院

3、判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。5、 是否曾擔(dān)任因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、企業(yè)的董事、監(jiān)事或者高級(jí)管理人員？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。6、 是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、期貨市場、挪用財(cái)產(chǎn)、侵占財(cái)產(chǎn)罪或者其他破壞社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)秩序罪而受到刑事處罰？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。八、是否曾因違反證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法和證券市場禁入規(guī)定等證券市場法律

4、、行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市場禁入？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。九、 本人是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司（以下簡稱“全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司”）采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會(huì)的調(diào)查？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十一、 本人以及本人的配偶、父母、 子女是否持有本公司股票及其衍生品？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十二、 在掛牌公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中，過去或現(xiàn)在是否擁有除前項(xiàng)以外的其他利益？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十三、 是否參加過中國證監(jiān)會(huì)或全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者認(rèn)可

5、的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），如果對(duì)掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、違規(guī)行為負(fù)有直接責(zé)任的，將被追究刑事責(zé)任：（一）公司向股東和社會(huì)公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的；（二） 公司對(duì)依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。是口 否口十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），不得利用公司內(nèi)幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益？是口 否口十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員

6、），不得違背對(duì)公司的忠實(shí)義務(wù)，不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和 相關(guān)規(guī)定禁止的行為？是口 否口十七、除上述問題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對(duì)上述問題回答 的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性而需要聲明的其他事項(xiàng)？是口 否口如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整 的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或遺漏。本人完全明白做出虛假聲明 可能導(dǎo)致的后果。全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本 人是否適宜擔(dān)任掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）。聲明人：（簽署）日期：此項(xiàng)聲明于4F 月日在（地點(diǎn)）作出見證律師：（簽署）日 期：第二部分承諾范本一

7、：董事適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán) 人遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán) 人遵守中國證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán) 人遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公 司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán) 人遵守公司章程。五、本人同意接受中國

8、證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、 如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系 統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的 資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議。六、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中 國證監(jiān)會(huì)報(bào)告。七、本人將按要求參加中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)I。八、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證 監(jiān)會(huì)任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。九、本人因履行

9、掛牌公司董事的職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司 發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽署）日 期：此項(xiàng)承諾于年 月 日在（地點(diǎn)）作出見證律師：（簽署）日 期：范本二：監(jiān)事適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高 級(jí)管理人員遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉義 務(wù)。二、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高 級(jí)管理人員遵守中國證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高 級(jí)

10、管理人員遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)， 將遵守并促使本公司及其董事和高 級(jí)管理人員遵守公司章程。五、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將監(jiān)督本公司董事和高級(jí)管理人員認(rèn)真履行職責(zé)并嚴(yán)格遵守在董事（高級(jí)管理人員）聲明及承諾書中作出的承 諾。六、本人同意接受中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供并促使本公司董事和高級(jí)管理人員及時(shí)提供 證券法、非上市公眾公司監(jiān)督 管理辦法、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行

11、）等法律、行政法規(guī)、 部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本， 并出席本人被要求出席的會(huì)議。七、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中 國證監(jiān)會(huì)報(bào)告。八、本人按要求參加中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。九、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證 監(jiān)會(huì)的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。十、本人因履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司 發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽署）日 期：此項(xiàng)承諾于年 月 日在（地點(diǎn)）作出見證律師：（簽署）日 期：

12、范本三：高級(jí)管理人員適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：1、 本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。2、 本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守中國證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件等有關(guān)規(guī)定。3、 本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司 發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。4、 本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守公司章程。5、 本人在履行掛牌公司高級(jí)管

13、理人員的職責(zé)時(shí)，將及時(shí)向董事會(huì)和董事會(huì)秘書報(bào)告公司經(jīng)營和財(cái)務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對(duì)公司股票及其衍生品交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的事項(xiàng)和全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知規(guī)定的其他重大事項(xiàng)。6、 本人同意接受中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、 如實(shí)地答復(fù)中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供 證券法、 非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法、 全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議。7、 本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會(huì)報(bào)告。8、 本人將按要求參加中國證監(jiān)會(huì)和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。9、 本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國證監(jiān)會(huì)的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。十、本人因履行掛牌公司高級(jí)管理人員職責(zé)或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時(shí)，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地