消化道出血張偉維

1、 消化道出血消化道出血 gastrointestinal hemorrhage合肥市第二人民醫(yī)院合肥市第二人民醫(yī)院 ICU 張偉維張偉維總 綱病情簡介病情簡介病理生理病理生理治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 思思 考考病例介紹病例介紹l 安萬珍安萬珍 女，73歲，患者因“反復(fù)黑便7年余，心悸、乏力3天”于2014年4月6日11：59入院。患者有近7年余無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)黑便，伴有頭暈、心悸、乏力，曾在安醫(yī)就診考慮小腸出血，予多次輸血等支持對(duì)癥后癥狀緩解，近3天患者心悸、乏力癥狀再發(fā)，無嘔血黑便，為求進(jìn)一步診治，遂入我院，門診擬“消化道出血”收住消化科。病程中患者有納差，無惡心嘔吐，無嘔血，有

2、頭暈、心悸、乏力，無暈厥及意識(shí)障礙，近期無體重下降史。l 體格檢查體格檢查：T 36.5 P 78次/分 R 20次/分 BP 124/64mmHg。神志清楚，慢性病容，發(fā)育正常，重度貧血貌，營養(yǎng)中等。l 輔助檢查輔助檢查：2007年7月安醫(yī)附院小腸鏡檢查示回腸末端及中段毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可能。2013年12月我院心電圖示室性早搏，房性早搏，ST異常;頭顱CT示1.多發(fā)性腦梗塞，2.腦退行性改變;胸部CT示1.兩上肺少許纖維性病灶，3.兩側(cè)胸腔少量積液;血常規(guī)-2013/12/13:血紅蛋白25.5g/L;白細(xì)胞2.00*109/L;血小板 198.0*109/L凝血檢查示:活化部分凝血活酶時(shí)間2

3、1.08S;凝血酶原時(shí)間17.29S。l 初步診斷初步診斷：消化道出血，重度貧血，小腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥？l 診療措施診療措施：1.予抑酸、補(bǔ)液等支持對(duì)癥處理。2.急診血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖檢查，完善尿糞常規(guī)、大肝功、血糖、乙肝五項(xiàng)、腫瘤三項(xiàng)、胸腹部CT等檢查。病例介紹病例介紹l 患者4月6日 12：43 患者復(fù)查血常規(guī)-2014/04/06:紅細(xì)胞壓積 8.90%;血紅蛋白 23.0g/L;白細(xì)胞 1.60*109/L;有重度貧血，予通知病重，并申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液2U輸注，繼觀。 l 患者有重度貧血，17：26予輸注O型RHD陽性紅細(xì)胞懸液過程中出現(xiàn)畏寒、胸悶，無胸痛、皮疹，予地塞米松

4、、呋塞米等應(yīng)用后患者癥狀緩解不明顯，請(qǐng)呼吸科科會(huì)診，建議急查BNP、血?dú)?，予以甲?qiáng)龍應(yīng)用，建議血液科會(huì)診，監(jiān)測生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，醫(yī)囑擬執(zhí)行。l 4月7日 0：22 患者畏寒、胸悶，無胸痛、皮疹，予請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并給予相關(guān)藥物處理后患者癥狀緩解不明顯，請(qǐng)我科會(huì)診后，經(jīng)患者家屬同意，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。病病 程程l 目前診斷：目前診斷：上消化道出血 小腸毛細(xì)血管擴(kuò)張 貧血(極重度)l 目前情況：目前情況：患者神志清楚，呼吸稍促，訴胸悶。重度貧血貌，入科后給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，血?dú)夥治鎏崾荆篜H 7.299 PCO2 32.1mmHg PO2 74mmHg BE -11mmo

5、l/l，提示代酸。治療上給予吸氧，保持氣道通暢，解痙平喘，抑酸，抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，并復(fù)查血常規(guī)、生化，完善尿常規(guī)等檢查?；颊咭话闱闆r差，病情危重，下病危通知，積極與家屬溝通病情。l 4 4月月8 8日日 21：00患者復(fù)查血常規(guī)示:紅細(xì)胞壓積 19.1%;血紅蛋白 41.0g/L;紅細(xì)胞 2.90*1012/L;白細(xì)胞 16.17*109/L;輸血糾正貧血，申請(qǐng)輸洗滌紅細(xì)胞1U；19：00開始輸注，至21:00點(diǎn)結(jié)束，無心慌、胸悶、發(fā)熱、皮疹、尿色改變、抽搐等不良反應(yīng)，無輸血反應(yīng)。l 4 4月月9 9日日 9：37 患者家屬要求轉(zhuǎn)回消化科繼續(xù)診治。病病 程程消化道出血

6、定義 消化道以屈氏韌帶（消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）為）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出界，其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性血稱為下消化道出血。消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血大量出血(acute massive bleeding) (acute massive bleeding) ，臨床表現(xiàn)為嘔血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病

7、情嚴(yán)重者，可危及生命。環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血常表現(xiàn)為便血常表現(xiàn)為便血小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸直腸直腸肛管肛管 上消化道出血上消化道出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 下消化道出血下消化道出血 lower gastrointestinal hemo

8、rrhage上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。急性失血性周圍循環(huán)衰竭。 一、病一、病 因因一、上消化道疾病一、上消化道疾病二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。裂或門脈高壓性胃病。三、上消化道鄰近器官或組織的疾病三、上消化道鄰近器

9、官或組織的疾病 四、全身性疾病四、全身性疾病 一、上消化道疾病一、上消化道疾病l 食管疾病食管疾病l 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎食管癌食管癌食管異物損傷食管異物損傷十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血十二指腸球部潰十二指腸球部潰瘍瘍十二指腸球十二指腸球部對(duì)吻潰瘍部對(duì)吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血胃胃 癌癌胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥管擴(kuò)張癥十二指腸炎十二指腸炎鉤蟲病鉤蟲病二、門脈高壓引起的食管胃底二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓靜脈

10、曲張破裂或門脈高壓性胃病。性胃病。 食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的三、上消化道鄰近器官或組織的疾病疾病 l 膽道出血膽道出血l 胰腺疾病累及十二指腸胰腺疾病累及十二指腸 l 主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 l 縱隔腫瘤或膿腫破入食管縱隔腫瘤或膿腫破入食管 四、全身性疾病四、全身性疾病 l 血管性疾病血管性疾病 l 血液病血液病 l 尿毒癥尿毒癥 l 結(jié)締組織病結(jié)締組織病l 急性感染急性感染 l 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷 Clinical presentation二、臨床表現(xiàn)二、臨

11、床表現(xiàn) 1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、

12、面色蒼白、唇發(fā)唇發(fā) 紺、呼紺、呼 吸急促、血壓下降、吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。脈細(xì)速、尿少等。 嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 胃酸胃酸 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 硫化鐵硫化鐵 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。 3、血像變化、血像變化（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（3）WBC數(shù)數(shù) 4、發(fā)熱：、發(fā)熱：34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長休克時(shí)間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭 三、診斷與

13、鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 Diagnosis anddifferential diagnosis（一）上消化道出血診斷的確立（一）上消化道出血診斷的確立 1 1、診斷根據(jù)、診斷根據(jù) （1 1）嘔血、黑糞）嘔血、黑糞 （2 2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) （3 3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性 （4 4）HbHb、RBCRBC （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血咯血咯血藥物、食物引起的黑糞：如藥物、食物引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。 （

14、2）上消化道大量出血的早期識(shí)別）上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。黑糞，有助于早期診斷。（3）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血 （二）出血量的估計(jì)（二）出血量的估計(jì)1、根據(jù)臨床表現(xiàn)、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（）糞便隱血（）黑糞黑糞嘔血嘔血全身癥狀全身癥狀周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭1000ml400500ml250300ml/次次50100ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出

15、血量胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血出血量出血量出血量出血量、根據(jù)、根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況、體位變化：平臥、體位變化：平臥坐位坐位1520mmHg、P100 次次/分分示血容量明顯不足，需緊急輸血。示血容量明顯不足，需緊急輸血。120次次/分，伴休克表現(xiàn)分，伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無貧血的影響。且受出血前有無貧血的影響。（三）出血是否停止的判斷l(xiāng) 生命體征（心率，血壓）生命體征（心率，血壓）l 大便情況大便

16、情況l 腸鳴音腸鳴音l 全血分析全血分析（四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷l(xiāng) 上腹痛上腹痛 l NSAIDNSAID服用史或應(yīng)激史服用史或應(yīng)激史l 肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史l 中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦考慮繼續(xù)出血或再出血：考慮繼續(xù)出血或再出血：l 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進(jìn)；澤黑亮，伴有腸鳴音亢進(jìn)；l 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；l 血紅蛋濃度

17、、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)血紅蛋濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；l 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。再次增高。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 （一）胃鏡檢查 l 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法 l 多主張檢查在出血后多主張檢查在出血后24482448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查診胃鏡檢查 l 可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療 l 急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備（二）X線鋇餐檢查 l 主要適用于有胃鏡檢

18、查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者檢查者 l 對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑笇?duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值 l 檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行 （三）其它檢查 l 選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素99m99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血不明原因的小腸出血l 選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并

19、同時(shí)進(jìn)行介入治療同時(shí)進(jìn)行介入治療 治 療一、一般急救措施l 應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。禁食。禁食。l 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測定胞壓積與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。二、積極補(bǔ)充血容量 l 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。通道，盡快補(bǔ)充血容量。l 改善急

20、性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。全血。l 在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。暫時(shí)代替輸血。緊急輸血指征：緊急輸血指征：l 病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；快；l 心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收縮壓低于或（及）收縮壓低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%）；）；l 血紅蛋白低于血

21、紅蛋白低于7g/L7g/L或紅細(xì)胞壓積低于或紅細(xì)胞壓積低于25%25%。三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 l (1) (1) 藥物治療藥物治療 ：垂體后葉素：垂體后葉素 、生長抑素及其、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制的藥物衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制的藥物 l (2) (2) 氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時(shí)間不宜超氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時(shí)間不宜超過過2424小時(shí)小時(shí) l (3) (3) 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 ：活動(dòng)性出血者，內(nèi)鏡下注射：活動(dòng)性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動(dòng)性出血，套扎。硬化劑止血；已無活動(dòng)性出血，套扎。l (4) (4) 急癥手術(shù)急癥手術(shù) ：

22、出血不止，患者肝臟儲(chǔ)備功：出血不止，患者肝臟儲(chǔ)備功能為能為Child-pugh AChild-pugh A級(jí)者可行斷流術(shù)。級(jí)者可行斷流術(shù)。l (5) (5) 介入治療介入治療 ：TIPS TIPS l(6)(6)預(yù)防再出血：預(yù)防再出血： 食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；l 藥物治療藥物治療 ： 受體阻滯劑；聯(lián)用擴(kuò)血管藥物受體阻滯劑；聯(lián)用擴(kuò)血管藥物l 手術(shù)手術(shù) ：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù)分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù) l 終末期終末期 ：肝移植肝移植 l 1. 1. 抑制胃酸

23、分泌的藥物抑制胃酸分泌的藥物 ： H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑 或質(zhì)子泵或質(zhì)子泵抑制劑抑制劑 l 2. 2. 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 ：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法射療法 l 3. 3. 手術(shù)治療手術(shù)治療 l 4. 4. 介入治療介入治療 ：血管栓塞治療：血管栓塞治療 （二）非曲張靜脈上消化道出血（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血的止血 預(yù) 后 估 計(jì)l 僅有僅有15%-20%15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。 l 如何早期識(shí)別再出血及死亡危

24、險(xiǎn)性高的患者，如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，成為急性上消化道并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。大量出血處理的重點(diǎn)。護(hù)理診斷護(hù)理診斷（1 1）血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)）血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)（2 2）活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)）活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)（3 3）恐懼：與上消化道大出血有關(guān)）恐懼：與上消化道大出血有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施l 緊急護(hù)理措施緊急護(hù)理措施l 休息休息l 飲食飲食l 病情觀察病情觀察l 用藥護(hù)理用藥護(hù)理l 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理下消化道出血 lower gastrointestin

25、al hemorrhage 一、病一、病 因因（一）腸道疾?。ㄒ唬┠c道疾病: :惡性腫瘤惡性腫瘤息肉息肉潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、CrohnCrohn病病腸結(jié)核腸結(jié)核 、腸傷寒、腸傷寒血管病變血管病變憩室（憩室（MeckelMeckel憩室）憩室）肛裂等痔肛裂等痔（二）（二） 全身性疾病全身性疾病結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉結(jié)腸癌結(jié)腸癌潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎CrohnCrohn病病腸結(jié)核腸結(jié)核常 見 病 因l 大腸癌大腸癌l 大腸息肉大腸息肉l 腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可

26、發(fā)生大量出血）生大量出血） （2 2）失血性貧血與周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)）失血性貧血與周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（1 1）便血）便血多為鮮紅色或暗紅色血便多為鮮紅色或暗紅色血便亦可為柏油樣黑便亦可為柏油樣黑便二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)診 斷下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的基本原則下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的基本原則l 一、除外上消化道出血一、除外上消化道出血l 二、下消化道出血的定位及病因診斷二、下消化道出血的定位及病因診斷( (一一) ) 病史病史1. 1. 年齡年齡2. 2. 出血前病史出血前病史3. 3. 糞便顏色和性狀糞便顏色和性狀4. 4. 伴隨癥狀伴隨癥狀(二) 體格檢查 應(yīng)特別注意應(yīng)特

27、別注意: : l 1. 1. 皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張; ; 淺淺表淋巴結(jié)有無腫大。表淋巴結(jié)有無腫大。l 2. 2. 腹部檢查要全面細(xì)致。特別注意腹部壓痛及腹部包腹部檢查要全面細(xì)致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。塊。l 3. 3. 一定要常規(guī)檢查肛門直腸一定要常規(guī)檢查肛門直腸, , 注意痔、肛裂、瘺管注意痔、肛裂、瘺管; ; 直腸指檢有無腫物。直腸指檢有無腫物。(三) 實(shí)驗(yàn)室檢查l 常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。l 疑傷寒作血培養(yǎng)及肥達(dá)氏試驗(yàn)。疑傷寒作血培養(yǎng)及肥達(dá)氏試驗(yàn)。l 疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮試。疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮

28、試。l 疑全身性疾病作相應(yīng)檢查。疑全身性疾病作相應(yīng)檢查。(四) 影像學(xué)檢查l 1. 1. 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查 是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。查方法。l 2. X2. X線鋇劑造影線鋇劑造影 X X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變及闌尾病變, , 一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影。一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影。小腸小腸X X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3 3天之后進(jìn)天之后進(jìn)行行l(wèi) 3. 3. 核素掃描或

29、選擇性腹部血管造影核素掃描或選擇性腹部血管造影 必須在活動(dòng)性出必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行血時(shí)進(jìn)行l(wèi) 4. 4. 小腸鏡檢查國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展小腸鏡檢查國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展l ( (五五) ) 其它檢查：其它檢查：掛線試驗(yàn)掛線試驗(yàn)l ( (六六) ) 手術(shù)探查：手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶各種檢查不能明確出血灶, , 大出大出血持續(xù)危及患者生命血持續(xù)危及患者生命, , 必須手術(shù)探查。有些微小病變必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn), , 此時(shí)可借助術(shù)此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。 下消化道出血的診斷步驟下消化道

30、出血的診斷步驟 便血便血 明確診斷明確診斷 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡 病因不明病因不明 胃鏡：與上消化道出血鑒別胃鏡：與上消化道出血鑒別 病因不明病因不明 出血停止出血停止 出血不止出血不止 小腸氣鋇造影小腸氣鋇造影 腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影 膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 手術(shù)探查手術(shù)探查 小腸鏡小腸鏡 治治 療療（一）一般急救措施（一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（三）止血 1 1、凝血酶保留灌腸、凝血酶保留灌腸 2 2、血管活性藥物：血管加壓素、生長抑素、血管活性藥物：血管加壓素、生長抑素 3 3、內(nèi)鏡下止血、內(nèi)鏡下止血 4 4、動(dòng)脈栓塞治療、動(dòng)脈栓塞治療 5 5、手術(shù)治療、手術(shù)治療（四）病因治療（四）病因治療健康