肩部撞擊綜合征的物理治療

1、張安仁 教授/博導(dǎo)成都軍區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所成都軍區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所成都軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科成都軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肩部撞擊綜合征的物理治療目 錄 肩部撞擊綜合征 -概述 -肩部解剖結(jié)構(gòu) -病因及分類 -病理情況相關(guān)因素 -肩部特殊試驗(yàn) -康復(fù)評定 肩部撞擊綜合征 -病理分期和治療原則 -病案分析肩部撞擊綜合征 概 述肩部撞擊綜合征： 是指當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展時(shí)，肩峰下滑囊、肩袖等組織受到肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)的擠壓導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖肌腱組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙的一類肩關(guān)節(jié)疾病。流行病學(xué)： 是肩關(guān)節(jié)常見疾病之一，約占門診以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴病人的44%-65%。Michen

2、er LA,2003Neer CS,1972,19834肩部撞擊綜合征 肩部解剖結(jié)構(gòu)肩包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)以及肌肉、韌帶結(jié)構(gòu)-活動(dòng)范圍最大、最靈活 缺乏穩(wěn)定性5肩部撞擊綜合征 病因及分類病因 岡上肌和肱二頭肌長頭肌腱在喙肩弓下機(jī)械撞擊所致。 分類 原發(fā)性撞擊綜合征 -發(fā)生在肱骨上間隙或喙肱間隙內(nèi)各種組織的一系列損害 繼發(fā)性撞擊綜合征 -首先出現(xiàn)肩部原發(fā)不穩(wěn)定Neer CS,1972,19832021-12-126肩部撞擊綜合征 肱骨上間隙又稱肩峰下間隙/岡上肌出口（前窄后寬）組成：肱骨頭上表面+肩峰下表面+肩鎖關(guān)節(jié)+喙肱韌帶內(nèi)含：肩袖肌腱（岡上肌、岡下肌、小圓?。㈦?/p>

3、二頭肌長頭肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊可在X片上測量-正常值為9-10mm，低于6mm 可能存在肩袖疾病Peterson CJ,1984; Weiner DS,19702021-12-127肩部撞擊綜合征 喙肱間隙位置：位于喙突與肱骨小結(jié)節(jié)之間（Patte提出）內(nèi)含：肩胛下肌滑囊、肩胛下肌肌腱、喙突下滑囊可在X片上測量-手臂內(nèi)旋于休息位時(shí)，測得喙突尖端與肱骨小結(jié)節(jié)最突處之間距離的正常值為8.7mm，撞擊綜合征患者中，該值為6.8mmPatte D,1990.Gerber C,1985. 喙肱間隙8肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素內(nèi)在因素外在因素滑囊表面病損直接影響肩峰下間隙肩胛肌肉失衡肩袖肌肉失

4、衡前后關(guān)節(jié)盂撞擊誘發(fā)因素血管性變退行性變解剖結(jié)構(gòu)異常9肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-外在因素 肱骨前屈伴肱骨頭內(nèi)旋時(shí)，可致肱骨上組織剛好進(jìn)入肩峰前下三分之一下方，因此，肩峰前下三分之一是撞擊過程中肩袖機(jī)械磨損的病因。 當(dāng)手臂前屈時(shí)，岡上肌和肱二頭肌長頭肌腱將反復(fù)受壓（稱之為手臂上抬的功能弧）Neer CS，1972.10肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-外在因素1.肩胛肌肉失衡 肩胛骨的功能：為肱骨旋轉(zhuǎn)提供一個(gè)穩(wěn)定支撐面，保證肱骨頭在正常的運(yùn)動(dòng)路徑或沿關(guān)節(jié)盂旋轉(zhuǎn)。11肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-外在因素1.肩胛肌肉失衡 肩胛骨的力學(xué)分析 -力偶兩個(gè)大小相等、方向相反的力，可致身體旋轉(zhuǎn)

5、）： -力偶上部：斜方肌上部纖維、肩胛提肌和前鋸肌上部纖維構(gòu)成； -力偶下部：斜方肌下部纖維和前鋸肌下部纖維構(gòu)成 因此，在正常手臂上抬過程中，上述肌肉同時(shí)收縮，使肩胛骨沿后胸壁平滑、有節(jié)奏的旋轉(zhuǎn)和前伸（外展）12肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-外在因素1.肩胛肌肉失衡原因分析 前鋸肌和斜方肌無力 限制肩胛骨向上（外）旋轉(zhuǎn) 引起肱骨支持面不穩(wěn) 肩峰上抬不足，肩峰下間隙狹窄，限制肱骨大結(jié)節(jié)活動(dòng) 肩胛骨回縮?。▋?nèi)收肌、斜方肌中份和菱形?。o力 肩峰前伸 肩峰下間隙狹窄因此，針對撞擊綜合征治療策略是 -恢復(fù)肩胛旁肌肉的正常控制，維持肩關(guān)節(jié)整體功能平衡13肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-外在因素1.

6、肩胛肌肉失衡原因分析 肩胛運(yùn)動(dòng)學(xué)研究提示，肩撞擊患者的臨床表現(xiàn)與肩胛骨位置和運(yùn)動(dòng)改變相關(guān)-這種改變即：肩胛骨外旋喪失（肩胛骨過度下旋）和肩胛骨后傾減?。珉芜^度前傾） 綜上，肩胛骨位置及活動(dòng)改變是與肩部疼痛相關(guān)的主要病損，尤其是撞擊綜合征-因此，針對撞擊綜合征治療，需要強(qiáng)調(diào)肩胛肌肉訓(xùn)練的重要性。Ludewig PM,2000.McClure PW,2004./ Endo K,2004.14肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-外在因素2.肩袖肌肉失衡 肩袖的功能：為主動(dòng)上抬時(shí)，產(chǎn)生向下及水平方向的力，抵抗三角肌向上的剪切力-使肱骨頭中心維持在關(guān)節(jié)盂內(nèi)一個(gè)很小的運(yùn)動(dòng)弧內(nèi)(3mm內(nèi)) 肩袖的力學(xué)分析(

7、力偶)：肩袖肌群與三角肌合力收縮產(chǎn)生盂肱關(guān)節(jié)力偶 肩袖肌肉失衡分析-肩袖力偶喪失 肱骨頭向上移位-大結(jié)節(jié)、肩袖與肩峰底面及喙肩韌帶向撞擊 頻繁撞擊引起反應(yīng)性和退行性改變(骨刺) 肩袖疾病的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。15肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-外在因素3.前后關(guān)節(jié)盂撞擊 后上盂唇撞擊 原因：肩胛下肌狀態(tài)不良、疲勞，抵抗成角能力降低，致使肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂成角過度-可引起關(guān)節(jié)囊不均勻拉伸，過度拉伸 半脫位、關(guān)節(jié)囊破壞。 前上盂撞擊 原因：岡上肌和小圓肌狀態(tài)不良、疲勞，導(dǎo)致肱骨過度內(nèi)旋，導(dǎo)致肩胛下肌肌腱深面和喙肱韌帶等軟組織在關(guān)節(jié)盂前上緣撞擊。2021-12-1216肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-

8、外在因素4.誘發(fā)因素 損傷的誘發(fā)因素為任何涉及手臂重復(fù)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng) 原因：常見于過頭或高過肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如棒球投手等。17肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-內(nèi)在因素1.血管性變岡上肌腱有一個(gè)易發(fā)斷裂關(guān)鍵區(qū)(肌腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)約1cm處) 原因：骨和岡上肌的腱血管在此吻合，造成這個(gè)位置相對缺血，增齡會進(jìn)一步加重。 -血管因素是撞擊及肩袖疾病的一種發(fā)病易患因素。2.退行性變肩袖肌群肌腱自然退變和肌腱變性與年齡息息相關(guān) -包含：肌腱纖維序列中的組織學(xué)變化，肌腱附著點(diǎn)的纖維破壞以及沿著附著點(diǎn)的微囊腫和骨質(zhì)減少。18肩部撞擊綜合征 病理情況相關(guān)因素-內(nèi)在因素3.解剖結(jié)構(gòu)異常Morrison和Bigliani提出

9、三種類型的肩峰：型(平坦)，型(彎曲)，型(鉤狀)；型和型：多由于肩胛旁或肩袖肌肉失衡，引起肱骨頭在肩峰下過度向上剪切所致（反復(fù)撞擊所致的肩峰底面形態(tài)重塑）19肩部撞擊綜合征 肩部特殊試驗(yàn)-不穩(wěn)定試驗(yàn)凹陷征：圖1加載移位試驗(yàn)：圖2恐懼試驗(yàn)和復(fù)位試驗(yàn)：圖3圖1圖2圖320肩部撞擊綜合征 肩部特殊試驗(yàn)-盂唇試驗(yàn)OBrien主動(dòng)壓迫試驗(yàn)：圖4肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)和肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)：圖5新式疼痛激發(fā)試驗(yàn)：圖6速度試驗(yàn)：圖7動(dòng)態(tài)速度試驗(yàn)：圖8Crank試驗(yàn)：圖9圖6圖4圖5圖7圖8圖921肩部撞擊綜合征 肩部特殊試驗(yàn)-肩鎖關(guān)節(jié)測試肩鎖關(guān)節(jié)剪切試驗(yàn)：圖10-撞擊試驗(yàn)Neer撞擊試驗(yàn)：圖11Hawkins-Ke

10、nnedy撞擊試驗(yàn)：圖12Yocum 試驗(yàn)：圖13圖10圖11圖12圖132021-12-1222 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定 -關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定 -肌力評定 -疼痛評定 -肩關(guān)節(jié)功能評定法2. 活動(dòng)水平的評定 -日常生活活動(dòng)能力 -功能獨(dú)立性評定3. 參與能力的評定 -社會生活能力 -就業(yè)能力評定 -生存質(zhì)量評定肩部撞擊綜合征 康復(fù)評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評定-健患側(cè)對照測量 肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評定-健患側(cè)對照測量 肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展ROM測量： 坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直，軸心肩峰，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行。

11、 正常值：屈曲 0180 伸展 050 肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評定-健患側(cè)對照測量 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展ROM測量： 坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直，軸心肩峰，固定臂與與身體中線平行 ，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行。 正常值：內(nèi)收 075 外展 0180肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評定-健患側(cè)對照測量 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋 ROM測量： 仰臥，肩外展90，肘屈90，軸心鷹嘴，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與前臂縱軸平行。 正常值：內(nèi)旋 090 外旋 090肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肌力評定 - 徒手肌力評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評

12、定肌力評定 - 徒手肌力評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肌力評定 - 徒手肌力評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肌力評定 - 徒手肌力評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肌力評定 - 徒手肌力評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肌力評定 - 徒手肌力評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肌力評定 - 徒手肌力評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肌力評定 - 表面肌電評定肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定疼痛評定 - 視覺模擬評分（VAS）、口述評分（VRS）、簡式Mcgill疼痛評定（MPG）簡式簡式Mcgill疼痛評定疼痛評定視覺模擬

13、評分視覺模擬評分口述評分口述評分肩部撞擊綜合征 身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評定肩關(guān)節(jié)功能評定量表 - 視據(jù)患者疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)以及關(guān)節(jié)局部形態(tài)(F)等5個(gè)方面進(jìn)行綜合評定，總分(T)為100分。肩部撞擊綜合征 活動(dòng)水平的評定1. 日常生活活動(dòng)能力評定 - 改良Barthel指數(shù)(BMI): 肩周炎 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 日常生活活動(dòng)能力受限 (如梳頭、穿衣、如廁等) - 功能獨(dú)立性評定(FIM) 運(yùn)動(dòng)功能(自理能力-梳洗、穿衣褲、如廁等、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走)、認(rèn)知功能(交流、社會認(rèn)知)2. 肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA) 疼痛(30分)、功能(20分=綜合功能(1

14、0分)+日常生活動(dòng)作(10分)-梳頭、系帶子、手摸嘴等)、指標(biāo)（30分，上舉、外旋、內(nèi)旋）、X線評價(jià)(5分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(15分)肩部撞擊綜合征 參與能力的評定1. 社會活動(dòng)能力 -社會功能活動(dòng)問卷(FAQ) -社會生活能力概況評定量表 -社會生活能力近況評定量表2. 就業(yè)能力評定 -微塔法 -Valpar評定系統(tǒng)3. 生存質(zhì)量評定 -世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(WHO/QOL-26) -健康狀況調(diào)查簡表(SF-36) 肩部撞擊綜合征 病理分期和治療原則撞擊的第階段(急性期) 肩袖和肱骨上組織的水腫和出血炎癥（多25歲，多有肩關(guān)節(jié)過度使用的誘因） 表現(xiàn)為肩前和外側(cè)疼痛（深部鈍痛），主被動(dòng)活動(dòng)

15、度正常，有疼痛弧(肢體上抬60-90間及120時(shí)出現(xiàn)疼痛)肩部撞擊綜合征 病理分期和治療原則撞擊的第階段(急性期) 治療原則： 急性期-減輕和消除炎癥，增加近端（肩胛旁）肌肉控制，防止廢用性肌萎縮或無力 方案-軟組織手法治療及拉伸+徒手抗組訓(xùn)練+口服非甾體抗炎藥+冰敷/干擾電/低強(qiáng)度超聲等； 疼痛、炎癥減輕后-動(dòng)態(tài)強(qiáng)化治療（重點(diǎn)：重建肩胛胸壁關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)處的力偶機(jī)制） 方案-低重量、高重復(fù)模式進(jìn)行鍛煉（增強(qiáng)肩袖肌肉和肩胛旁肌肉的局部肌肉耐力）41肩部撞擊綜合征 病理分期和治療原則撞擊的第階段 盂肱關(guān)節(jié)囊、肩峰下滑囊及涉及肌腱的肌腱炎的纖維化（多見于20-40歲間患者，） 表現(xiàn)：與第階段類似，

16、但主被動(dòng)活動(dòng)度降低（關(guān)節(jié)囊纖維化所致） 治療原則： 與第階段相似，不同之處是：此階段重點(diǎn)是盡可能恢復(fù)全范圍主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止進(jìn)一步撞擊和軟組織損傷 42肩部撞擊綜合征 病理分期和治療原則撞擊的第階段 肩袖肌腱的破壞（保守治療最難，多見于40歲患者） 表現(xiàn)：肌力下降，常是外旋、外展?。ā胺郊纭被?三角肌及肩袖均發(fā)生萎縮）-肌腱嚴(yán)重破壞者，“落臂”或?qū)霞≡囼?yàn)（+）。 治療原則：基于撕裂的大小和位置 撕裂按大小、直徑、位置或分布進(jìn)行分類 -輕微和中等大小的撕裂：可按照前述治療原則處理獲得有限功能恢復(fù)（保守治療無效時(shí)，考慮手術(shù)治療-肩袖清創(chuàng)、前肩峰成形術(shù)、小切口修復(fù)術(shù)） -大塊、嚴(yán)重的撕裂

17、：最有效的治療是手術(shù)+術(shù)后全面康復(fù)治療方案進(jìn)行康復(fù) 2021-12-1243肩部撞擊綜合征 病案分析一般資料 張先生，男，40歲，工程師，右利手，右肩痛1周個(gè)人史 已婚，有一個(gè)十幾歲的女兒。不嗜煙酒，喜歡打網(wǎng)球。職業(yè)、居住環(huán)境 工程師，同妻兒居住既往史 既往有頸椎病病史，偶爾引起右肩和手臂的麻木、刺痛?；颊咦栽V在14歲時(shí)，一次踢足球發(fā)生了“右肩脫位”?，F(xiàn)病史 張先生曾用整個(gè)周末的時(shí)間來粉刷房子。自此之后，右肩前部和外側(cè)就開始疼痛，伴有右手刺痛。患者自述，靜息時(shí)，肩部鈍痛，但主動(dòng)上抬時(shí)，變?yōu)殇J痛。夜間右肩側(cè)臥位入睡困難。44肩部撞擊綜合征 病案分析治療史 醫(yī)生診斷為右肩肌肉拉傷，處方給藥布洛芬（

18、美林），并建議他嘗試物理治療。體格檢查 放松站立，左側(cè)肩胛的下內(nèi)側(cè)緣和上內(nèi)側(cè)緣成一直線，距脊正中線約2英寸。 右肩胛的下內(nèi)側(cè)緣距脊正中線的距離比相對應(yīng)的上內(nèi)側(cè)緣更近。 右側(cè)和左側(cè)肩胛骨下角向后旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)離胸壁 大結(jié)節(jié)及肱二頭肌溝壓痛診斷 期原發(fā)性撞擊綜合征，急性期45肩部撞擊綜合征 病案分析康復(fù)評定肘部疼痛、患側(cè)臥位無法入睡、疼痛弧、徒手抗阻疼痛、陽性撞擊征。 抗阻試驗(yàn)和觸診提示：主要累及岡上肌肌腱和肱二頭肌長頭腱（空罐試驗(yàn)和 Speed試驗(yàn)） 右側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)產(chǎn)生右手刺痛； 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：在肩胛骨平面肩關(guān)節(jié)上抬60至充分上抬過頭時(shí)出現(xiàn)疼痛；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：正常。 盂肱關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)測試：正常； Neer撞擊試驗(yàn)結(jié)果陽性； 肌力：下斜